Injeção com corticosteroide, em conjunto com exercícios, ou exercícios isolados, acrescenta valor ao efeito de aconselhamento ao paciente e ao uso de uma palmilha para o calcanhar em utentes com fasceíte plantar? Um ensaio clínico randomizado

PONTOS CHAVE

1. A prescrição de exercícios pode não ser essencial para pessoas com fascite plantar;
2. O uso de injeções de corticoeteroides não demonstrou vantagem significativa sobre outros tratamentos;
3. Não há evidência científica de que o uso de outros tratamentos (além da utilização de palmilhas, manter-se ativo e evitar atividades provocadoras de dor) sejam necessários em numa fase inicial.

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

A fasciopatia plantar (frequentemente também chamada de fascite plantar ou dor plantar no calcanhar) é a queixa mais recorrente que afeta o pé (1), mas apesar disso não existem conclusões sobre que tratamentos são mais eficazes (2).

Um guia de melhores práticas foi recentemente desenvolvido por Morrissey et al (3) e reconheceu a falta de ensaios clínicos randomizados robustos em relação à injeção de corticosteróides e exercícios de força, apesar de serem frequentemente utilizados na prática clínica. Também não foi encontrada evidência cientifíca suficientemente alta sobre treino de força para ser incluído na revisão sistemática do artigo de Morrissey et al.

Apesar disso, toda uma geração de clínicos prescreve treino de força com alta carga para quem sofre de fascite plantar, aparentemente com base num artigo importante que sugeria que houve resultados superiores no índice de função do pé após três meses em comparação com alongamento (com ambos os grupos também recebendo uma palmilha) (4). No entanto, este foi um estudo pequeno (n = 48) e deve-se notar que não houve diferenças entre os grupos quando reavaliados após 6 meses e 12 meses.

O objetivo deste estudo foi determinar se o treino de força proporcionava resultados adicionais quando combinados com o uso da palmilha para utentes com fascite plantar. Além disso, investigar se adicionar uma injeção de corticoesteroide proporcionava algum efeito adicional.

A fasciopatia plantar (ou fascite plantar) é a queixa mais comum relacionada ao pé.

A educação e os conselhos ao utente são importantes, o que está de acordo com o guia de melhores práticas para dor no calcanhar, que também sugere que esses conselhos devem ser individualizados.

MÉTODOS

Este estudo foi um ensaio randomizado com três grupos (detalhado abaixo) e teve desenho ¨cego¨ (pois não foi possível ocultar os utentes a respeito dos grupos). Indivíduos com fascite plantar confirmada por ultrassom foram recrutados (n = 180) e randomizados em um de três grupos:

Grupo PA (n=62): Aconselhamento do utente, palmilha

Grupo PAX (n=59): aconselhamento do utente, palmilha, exercício

Grupo PAXI (n=59): aconselhamento ao utente, palmilha, exercício, injeção de corticosteroide

Os critérios de inclusão foram dor no calcanhar há mais de 3 meses, dor à palpação do tubérculo medial do calcâneo, espessura da fáscia plantar >4mm na ultrassonografia e dor média >3/10 na escala visual analógica. Os critérios de exclusão foram ter menos de 18 anos de idade, doenças sistêmicas como diabetes, artrite reumatóide ou espondiloartrite, cirurgia prévia no calcanhar, injeção prévia de corticosteróide para dor no calcanhar nos 6 meses anteriores, rigidez na articulação do dedão do pé que pode comprometer a realização de exercícios, ou quaisquer alterações substanciais nos cuidados habituais nas últimas quatro semanas (por exemplo, começou a usar palmilhas ou alterou os níveis de atividade).

Esta é a descrição de cada uma das intervenções:

Aconselhamento ao utente: informação oral e folheto, incluindo informações sobre patologia, fatores de risco e gestão de carga.

Palmilha: Calcanhar de silicone (MediDyne Healthcare) para ser utilizado sempre que estiver calçado.

Exercício: Elevação do calcanhar com os dedos em dorsiflexão sobre toalha enrolada, conforme Rathleff et al. protocolo (4) com carga o mais pesada possível para atingir um máximo de 8 repetições com o maior número possível de séries, separadas por intervalos de 2 minutos entre as séries (ver vídeo).

EXERCÍCIOS PARA FASCIOPATIA PLANTAR

Injeção: Uma injeção de corticosteroide guiada por ultrassom (1ml de triancinolona 20mg/ml e 1ml de lidocaína 10mg/ml) realizada por um reumatologista experiente com abordagem medial.

Algumas das características dos utentes por grupo podem ser visualizadas na tabela.

O desfecho primário do estudo foi o domínio dor do questionário sobre o estado de saúde dos pés (em inglês: foot health status questionnaire), que varia de 0 (a pior pontuação possível) a 100 (a melhor pontuação possível) em 12 semanas. Esta medida de resultado foi avaliada no início do estudo e às 12 semanas com os utentes, e também foi avaliada nas semanas 4, 26 e 52 através de um questionário enviado por e-mail.

RESULTADOS

A mudança no domínio da dor do questionário sobre o estado de saúde do pé nos diferentes momentos ao longo dos grupos pode ser vista na tabela abaixo, relatada como média (DP). Lembre-se de que a diferença minimamente importante no domínio da dor é de 14,1 pontos (5).

Na tabela final abaixo, são mostradas as diferenças médias ajustadas (IC 95%) entre os grupos:

Ao final das 12 semanas, a única diferença estatisticamente significativa foi entre os grupos PA e PAXI, favorecendo o PAXI, mas não houve diferença significativa entre PA e PAX ou PAX e PAXI.

Ao longo de 52 semanas, uma diferença estatisticamente significativa também foi detectada entre PA e PAXI, mas nenhuma entre PA e PAX ou PAX e PAXI.

No entanto, apesar dessas diferenças estatisticamente significativas identificadas entre PA e PAXI, a diferença média entre eles não excedeu a diferença minimamente importante em nenhum momento, o que pode questionar a importância clínica dessas descobertas.

LIMITAÇÕES

O desenho do estudo cego¨ simples devido à natureza das intervenções. Deve ser observado que aproximadamente um terço dos utentes não respondeu aos questionários das semanas 26 e 52, e, portanto, o poder dos resultados de longo prazo pode ser influenciado.

Além disso, a demografia dos participantes neste estudo deve ser considerada ao generalizar os resultados para a população em geral; este estudo consistiu essencialmente em indivíduos com cerca de 50 anos e com um índice de massa corporal de cerca de 30. Portanto, é sensato exercer cautela ao generalizar essas descobertas para populações muito diferentes (por exemplo, atletas?).

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Todos os três grupos apresentaram melhorias clinicamente significativas no desfecho primário após 12 semanas, mas não houve diferenças clinicamente relevantes entre as três abordagens de tratamento. Isso indica que não há efeito adicional de exercícios ou injeções em relação a orientações e o uso de palmilha.

O que fica claro é que a orientação ao utente é importante. Esta informação está de acordo com o guia de melhores práticas para dor no calcanhar que também sugere que essa orientação deve ser individualizada (3). Estudos anteriores recomendaram que os clínicos ao descrever a dor no calcanhar evitem evocar ameaças ou impactar a experiência de dor do utente (6). Além dessa educação, o uso de suportes de calcanhar (ou calçados semelhantes/órteses adequadas) parece obviamente razoável.

O que este estudo sugere é que, em média, pode não haver muito a ganhar com exercícios de força. No entanto, isso não significa que não devamos utiliza-los, apenas que podem não ser essenciais. Cabe a nós decidir se eles serão incluídos no tratamento multimodal da dor no calcanhar para um determinado indivíduo, e que isso por si só poderia (e provavelmente deveria) fazer parte de um processo de tomada de decisão.

+REFERÊNCIAS DE ESTUDO

Riel H, Vicenzino B, Olesen J, Jensen M, Ehlers L, Rathleff M (2023) Does a corticosteroid injection plus exercise or exercise alone add to the effect of patient advice and a heel cup for patients with plantar fasciopathy? A randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine, Published Online First.

MATERIAL DE APOIO

1. Sobhani, S., Dekker, R., Postema, K., & Dijkstra, P. U. (2013). Epidemiology of ankle and foot overuse injuries in sports: a systematic review. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 23(6), 669-686.
2. Babatunde, O. O., Legha, A., Littlewood, C., et al. (2019). Comparative effectiveness of treatment options for plantar heel pain: a systematic review with network meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 53(3), 182-194.
3. Morrissey, D., Cotchett, M., J'Bari, A. S., et al. (2021). Management of plantar heel pain: a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values. British Journal of Sports Medicine, 55(19), 1106-1118.
4. Rathleff, M. S., Mølgaard, C. M., Fredberg, U., et al. (2015). High‐load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12‐month follow‐up. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 25(3), 292-300.
5. Landorf, K. B., & Radford, J. A. (2008). Minimal important difference: values for the foot health status questionnaire, foot function index and visual analogue scale. The Foot, 18(1), 15-19.
6. McGrath, R. L., Murray, A., Maw, R., & Searle, D. (2022). 'Collapsed arches', 'ripped plantar fasciae', and 'heel spurs': The painful language of plantar heel pain. New Zealand Journal of Physiotherapy, 50(2), 58-63.