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Desenvolvimento de um programa de fortalecimento para o pé e tornozelo no tratamento da dor no calcanhar na região plantar: um estudo de consenso Delphi

Revisão realizada por Ian Griffiths info

PONTOS CHAVE

  1. Um bom ponto de partida para a maioria dos indivíduos que sofrem de dor no calcanhar plantar pode ser o exercício do pé curto, flexão dos dedos e variações na elevação do calcanhar (com uma carga apropriada).
  2. Não parece haver muita diferença no tipo de exercícios prescritos para adultos jovens e atléticos em comparação com adultos de meia-idade ou mais velhos e com excesso de peso.
  3. A escolha dos exercícios deve ser sempre específica para o paciente e adequadamente adaptada.

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

O guia atual de boas práticas para dor no calcanhar plantar registou a falta de ensaios clínicos randomizados robustos realizados em relação aos exercícios de força/resistência (1). Um trabalho muito recente de Henrik Riel (2) indicou que não havia efeito adicional dos exercícios em comparação com o fornecer simples conselhos e uma palmilha de calcanhar. Apesar disso, sabemos que programas/exercícios de fortalecimento são frequentemente utilizados clinicamente nesse grupo de pacientes.

Independentemente da escassez de evidências, talvez ainda seja uma prática sensata. Há dados que sugerem que a redução da função muscular, força e tamanho está associada a pessoas com dor no calcanhar plantar em comparação com pessoas sem essa condição (3), e melhorar a força muscular tem-se mostrado benéfico para outras patologias nos membros inferiores (4).

O objetivo deste estudo foi desenvolver um programa consensual progressivo de fortalecimento direcionado para a dor no calcanhar plantar. Poderia ter utilidade clínica, fornecendo informações para os profissionais que atualmente prescrevem esses programas, ou informar futuros ensaios clínicos e avaliar a eficácia do treino de força para a dor no calcanhar plantar.

O guia atual de boas práticas para dor no calcanhar plantar registou a falta de ensaios clínicos randomizados robustos realizados em relação aos exercícios de força/resistência.
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Esta estrutura pode auxiliar na seleção e progressão de exercícios, mas, mais importante, na sua dosagem para os clínicos que tratam a dor na região plantar do calcanhar.

MÉTODOS

  • Foram recrutados 24 especialistas de diversos países e áreas de especialização. Os clínicos tinham pelo menos cinco anos de experiência e atendiam pelo menos cinco pacientes com dor no calcanhar plantar por mês, e já prescreviam programas de fortalecimento. Dos 24 especialistas, 15 tinham Doutoramento.

  • O questionário foi conduzido em três fases, sendo que cada uma delas ajudou a informar a(s) seguinte(s):

    • FASE 1: QUESTIONÁRIO ABERTO Os especialistas forneceram opiniões sobre a prescrição de exercícios para a gestão da dor no calcanhar plantar, e os resultados foram analisados quanto a temas/respostas comuns. Posteriormente, foram criados três tipos de pacientes e os seus casos (adulto jovem atlético, adulto de meia-idade com sobrepeso, idoso).
    • FASE 2: CONCORDÂNCIA COM OS EXERCÍCIOS PROPOSTOS Os especialistas receberam os três diferentes tipos de pacientes (vignettes) com exercícios sugeridos com base nas respostas da primeira fase. Os especialistas foram convidados a concordar ou discordar com a inclusão de cada exercício e suas variáveis (séries, repetições, peso e frequência) e também puderam fornecer comentários adicionais.
    • FASE 3: CONCORDÂNCIA COM EMENDAS Uma repetição da segunda fase, com exercícios atualizados/variações de exercícios com base nas respostas dessa fase. Os especialistas foram novamente convidados a concordar ou discordar com os exercícios apresentados.

  • Um total de 18 especialistas completaram as três fases, e não se considerou haver consenso até que uma concordância superior a 70% fosse alcançada.

RESULTADOS

Ao longo das fases um e dois, os três exercícios mais consistentemente recomendados foram o exercício do pé curto, elevação de calcanhar e flexão plantar digital (veja vídeo), mas houve variação significativa na forma como foram descritos e aplicados. De particular interesse foi a eventual falta de recomendação da elevação de calcanhar com dorsiflexão dos dedos devido à dificuldade em realizar esse movimento (apesar de este ser um dos exercícios mais amplamente discutido em ambientes clínicos nos últimos anos, seguindo o trabalho de Rathleff et al. (6)).

PROGRAMA DE FORTALECIMENTO PARA DOR NA REGIÃO PLANTAR DO CALCANHAR https://youtu.be/-yTuPFJYsLA

Os exercícios que conseguiram consenso, após a terceira fase, para cada tipo de paciente podem ser visualizados na tabela 4, juntamente com as sugestões de execução e progressões.

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LIMITAÇÕES

É importante reconhecer que, embora este estudo forneça um programa de fortalecimento motivado pelo consenso para uso em pacientes com dor no calcanhar plantar, ainda não sabemos sobre a eficácia do programa (ou dos exercícios individuais dentro dele) no tratamento da dor no calcanhar plantar. A opinião de especialistas, mesmo quando obtida por meio do método Delphi, não deve ser confundida com evidências científicas robustas ou apoio a uma abordagem específica.

Além disso (e os autores reconheceram isso no seu artigo), nenhuma voz ou preferência do paciente foi incluída nesta pesquisa. Clinicamente, os exercícios são prescritos não apenas individualmente, mas frequentemente como parte de uma abordagem de tomada de decisão compartilhada. Trabalhos anteriores destacaram o potencial de frustração do paciente com exercícios prescritos (7), o que teria impactos negativos óbvios no comprometimento e concordância então, envolvê-los no processo é, provavelmente, fundamental.

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Existem várias conclusões clínicas a serem extraídas, deste muito bem executado estudo, desde que sejam consideradas junto com as limitações mencionadas anteriormente. Esta estrutura pode auxiliar na seleção e progressão de exercícios mas, mais importante, na sua dosagem. Embora o número de séries e repetições possa não ser novo ou surpreendente para ninguém (tipicamente 3-4 séries de 6-12 repetições), é importante que a resistência correta seja utilizada em termos de peso corporal ou repetição máxima e, mais particularmente, a frequência com que devem ser realizados é provavelmente maior do que a maioria das pessoas pode ter considerado ou já esteja a fazer - todos os dias para adultos jovens atléticos e a cada dois dias para outros adultos.

O que é interessante é que, de maneira geral, a seleção de exercícios é amplamente semelhante entre os tipos de pacientes, com apenas algumas exceções. Por exemplo, o exercício do pé curto realizado em 4 séries de 8-12 repetições juntamente com a flexão plantar digital com banda elástica (3-4 séries de 6-12 repetições) é uma abordagem inicial muito razoável, independentemente da idade ou atividade, com a ressalva de que devem ser escolhidas uma carga e frequência apropriadas.

Futuros trabalhos, sem dúvida, serão publicados sobre a eficácia de exercícios para dor no calcanhar plantar. Exercícios de fortalecimento não devem ser usados isoladamente no tratamento dessa condição, mas este estudo fornece um ponto de partida/suporte razoável para os clínicos que tratam dor na região plantar do calcanhar e desejam iniciar um programa de fortalecimento dentro de sua abordagem multimodal.

+REFERÊNCIAS DE ESTUDO

Osborne J, Menz H, Whittaker G, Landorf K (2023) Development of a foot and ankle strengthening program for the treatment of plantar heel pain: a Delphi consensus study. Journal of Foot and Ankle Research, 16(1), 67.

MATERIAL DE APOIO

  1. Morrissey, D., Cotchett, M., J'Bari, A. S., et al. (2021). Management of plantar heel pain: a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values. British Journal of Sports Medicine, 55(19), 1106-1118.
  2. Riel H, Vicenzino B, Olesen JL, et al. (2023). Does a corticosteroid injection plus exercise or exercise alone add to the effect of patient advice and a heel cup for patients with plantar fasciopathy? A randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine, Published Online First: 06 July 2023. doi: 10.1136/bjsports-2023-106948
  3. Osborne, J. W., Menz, H. B., Whittaker, G. A., & Landorf, K. B. (2019). Muscle function and muscle size differences in people with and without plantar heel pain: a systematic review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 49(12), 925-933.
  4. Rowe, V., Hemmings, S., Barton, C., Malliaras, P., Maffulli, N., & Morrissey, D. (2012). Conservative management of midportion Achilles tendinopathy: a mixed methods study, integrating systematic review and clinical reasoning. Sports Medicine, 42, 941-967.
  5. Nasa, P., Jain, R., & Juneja, D. (2021). Delphi methodology in healthcare research: how to decide its appropriateness. World Journal of Methodology, 11(4), 116.
  6. Rathleff, M. S., Mølgaard, C. M., Fredberg, U., et al. (2015). High‐load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12‐month follow‐up. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 25(3), 292-300.
  7. Cotchett, M., Rathleff, M. S., Dilnot, M., Landorf, K. B., Morrissey, D., & Barton, C. (2020). Lived experience and attitudes of people with plantar heel pain: a qualitative exploration. Journal of Foot and Ankle Research, 13, 1-9.
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