Gestão da tendinopatia do Aquiles: Dicas especializadas de reabilitação que deve conhecer

A gestão da tendinopatia do Aquiles é notoriamente desafiadora. Seja devido a calendários de competições intensos ou à diminuição da capacidade que ocorre naturalmente com a tendinopatia crónica, os pacientes podem sentir-se significativamente limitados pela condição. Oferecer aos pacientes as ferramentas e estratégias certas no processo de reabilitação prepara-os para uma recuperação rápida e para voltarem ainda mais fortes. Neste blog, vou delinear a abordagem da especialista em fisioterapia, Dra. Ebonie Rio, sobre a reabilitação e gestão da tendinopatia do Aquiles, com base no seu excelente trabalho prático.

Se quiser aprender como a Dra. Ebonie Rio, especialista em fisioterapia, gere a tendinopatia do Aquiles, pode assistir às suas Aulas Práticas completo AQUI. Com os conteúdos práticos, pode observar como um “mosca na parede”, vendo exatamente como os principais especialistas avaliam e tratam condições específicas — para se tornar um melhor clínico, mais rapidamente. Saiba mais aqui.

Por onde começamos?

Uma avaliação completa ajudará a obter uma linha de base da função e irritabilidade do paciente, além de garantir que estamos realmente a lidar com uma verdadeira tendinopatia do Aquiles e não outra causa de dor na parte posterior do tornozelo (consulte o meu blog sobre avaliação da tendinopatia de Aquiles). O próximo passo é decidir se vamos gerir ou reabilitar a tendinopatia. A abordagem baseada em gestão é para atletas (ou trabalhadores em determinadas profissões) que expõem regularmente o tendão do Aquiles a cargas elevadas e têm pouco controlo sobre o seu calendário. Por exemplo, o calendário de jogos de um jogador universitário de basquetebol em época competitiva está basicamente definido; com esses atletas, o nosso objetivo é apenas manter os sintomas “baixos e estáveis”, sem agravar ainda mais a tendinopatia. Por outro lado, uma estratégia baseada em reabilitação destina-se a pacientes com controlo significativo sobre a sua atividade física e carga, permitindo prescrever um programa de exercícios progressivo.

A reabilitação da tendinopatia começa com uma carga mínima no tendão e progride para uma carga máxima à medida que o atleta se prepara para retornar ao desporto. Passamos por quatro fases, com a progressão em cada fase determinada pela resposta do atleta ao exercício e pela sua capacidade de demonstrar aptidão suficiente em cada fase. As quatro fases são:

1. Isométrica
2. Isotónica
3. Armazenamento de energia
4. Armazenamento e libertação de energia

Note que abordagens passivas, como injeções de corticosteroides, não são enfatizadas. Há poucas evidências da sua eficácia, e muitas vezes estão associadas a períodos de inatividade, o que reduz ainda mais a capacidade do paciente, dificultando a carga sobre o tendão de Aquiles mais tarde.

Abordagem baseada em gestão

Na nossa abordagem de gestão durante a época competitiva, esforçamo-nos para manter os sintomas “baixos e estáveis” até que haja uma pausa, onde podemos levar o atleta por um programa completo de reabilitação. A ausência de dor após a atividade pode não ser realista, mas precisamos limitar as cargas para que o paciente tenha uma dor mínima no tendão 24 horas após a atividade.

O primeiro passo para gerir um atleta em competição é compreender o seu calendário de cargas. Com que frequência está a competir e a treinar? Está a treinar no ginásio? Precisamos de obter detalhes específicos dessas atividades, porque uma atividade que o paciente pode não perceber como agravante pode estar a contribuir para o aumento da carga no tendão. Depois de entender o seu calendário de atividades, temos várias intervenções que podemos implementar:

• Reduzir o volume e/ou a intensidade das atividades agravantes, se possível
• Aumentar o tempo de recuperação entre os dias de alta carga no tendão (por exemplo, permitir 1-2 dias de descanso entre dias de alta carga no tendão)
• Introduzir exercícios das Fases 1 e 2 de reabilitação (isométricos e isotónicos)

O atleta deve ser capaz de realizar os exercícios das Fases 1 e 2 sem agravamento — como diz a Dra. Rio, “os tendões não se importam com o peso, importam-se com a velocidade”. Uma vez que o atleta tenha uma pausa suficiente nas atividades, podemos progredir para as outras fases da reabilitação do tendão.

Abordagem baseada em reabilitação

Ao reabilitar, estamos a abordar défices e a preparar o paciente para a atividade. Note que, como temos muito controlo sobre a carga e a recuperação, queremos minimizar a dor após os exercícios de reabilitação. Se o paciente for atleta, provavelmente teve um agravamento significativo do tendão durante a época, então estamos a procurar minimizar a dor no dia seguinte aos exercícios de reabilitação. Além disso, embora os princípios de cada fase sejam universais, os exercícios exatos escolhidos devem ser únicos para o paciente em questão. Por exemplo, desenvolver força multiplanar é mais importante para um atleta de hóquei em campo do que para um maratonista. Agora, vamos às fases.

Fase 1: Isométricos

Os exercícios isométricos são um excelente ponto de partida para a reabilitação, pois reduzem a dor e modificam as alterações corticais que ocorrem com a tendinopatia crónica (por exemplo, a inibição cortical do músculo relacionado com esse tendão). A Fase 1 começa com exercícios que são relativamente desafiantes para o paciente. Estes isométricos são variações de elevações de calcanhar, onde o paciente mantém a contração durante 30-45 segundos, em 5 repetições. A carga deve ser suficientemente desafiadora para que se aproxime da falha muscular no final de cada repetição. Os isométricos podem ser realizados diariamente, pois não devem agravar o tendão de Aquiles nem gerar fadiga significativa. O vídeo abaixo mostra um exemplo de exercício isométrico retirado das Aulas Práticas da Dra. Rio:

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Outros exemplos de exercícios isométricos incluem a elevação do calcanhar sentado, se o paciente não tiver força suficiente para realizá-los em pé. Alternativamente, atletas mais fortes podem precisar de carga externa, mesmo para a elevação do calcanhar numa perna só de forma isométrica. Os pacientes devem passar o mínimo de tempo nesta fase. Muitas vezes, algumas sessões são suficientes para progredir para a próxima fase — treino isotónico.

Fase 2: Isotónicos

Nesta fase, aumentamos a intensidade e introduzimos variações de elevação do calcanhar com amplitude total de movimento, tanto em pé quanto sentado. O nosso objetivo é desenvolver força e resistência muscular. Para desenvolver força, o paciente realiza 4 séries de 6 a 8 repetições. Para desenvolver resistência muscular, o atleta faz séries de repetições mais altas (de 10 a 30 repetições). O ritmo deve ser controlado, pois uma transição rápida da contração excêntrica para concêntrica pode agravar o tendão. Esses dias de treino isotónico devem ser espaçados por pelo menos um dia de recuperação. No excerto abaixo das suas Aulas Práticas, a Dra. Rio apresenta um exemplo de exercício para esta fase:

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Além das variações isotónicas da elevação do calcanhar, também precisamos de desenvolver a força intrínseca do pé e a força global dos membros inferiores. É importante notar que, no caso da tendinopatia insercional, podemos ter de modificar certos exercícios (por exemplo, agachamentos), já que a dorsiflexão forçada no fim do movimento pode agravar esses pacientes.

O paciente está pronto para a próxima fase de reabilitação quando atinge os seguintes padrões de aptidão:

• 30-35 elevações unilaterais do calcanhar para atletas, 20-25 para não-atletas
• 4-6 repetições de elevação unilateral do calcanhar em pé com o peso corporal
• 4-6 repetições de elevação unilateral do calcanhar sentado com 75% do peso corporal
• 4-6 repetições de prensa de pernas unilateral com 1-1,5 vezes o peso corporal

Claro, à medida que avançamos para as Fases 3 e 4 da reabilitação, continuamos com esses exercícios isotónicos para manter e melhorar ainda mais a aptidão do atleta.

Fase 3: Armazenamento de energia

Esta fase representa um passo intermediário para a atividade pliométrica completa. Os exercícios incluem treinos pliométricos introdutórios, nos quais o atleta começa a desenvolver uma tolerância ao armazenamento de energia (ou seja, aterragem), com menos ênfase na componente concêntrica. Ao realizar os exercícios da Fase 3, o objetivo não é maximizar a altura ou a distância, mas sim expor gradualmente o tendão de Aquiles às exigências das aterragens. Alguns exemplos de exercícios da Fase 3 incluem saltos no mesmo lugar, saltar à corda e exercícios introdutórios de desaceleração. Esses exercícios da Fase 3 fundem-se com a Fase 4 à medida que progredimos nas seguintes variáveis:

• Realizar repetições contínuas (por exemplo, salto único no mesmo lugar versus saltos contínuos no mesmo lugar)
• Aumentar a altura do salto pliométrico
• Adicionar novos planos de carga (por exemplo, saltos laterais)
• Adicionar manobras alternadas/unilaterais

É importante que, em cada sessão, apenas uma variável seja alterada, para evitar agravar o tendão e para podermos identificar que mudanças o paciente pode tolerar. Assim como na gestão durante a época desportiva, queremos monitorizar a dor nas 24 horas após a carga. Se uma progressão provocar muita dor, podemos regredir o exercício ou modificar o volume e/ou a intensidade. Depois que o atleta dominar as aterragens na Fase 3, podemos avançar para exercícios pliométricos de alta intensidade na última fase da reabilitação.

Fase 4: Armazenamento e libertação de energia

Esta última fase inclui exercícios em que o paciente salta, aterra e corre com velocidade e/ou intensidade máxima. Os exercícios podem incluir saltos contínuos para a frente, saltos para altura e/ou distância, e exercícios de mudança de direção. A Dra. Rio enfatiza a importância de expor o tendão de Aquiles a uma variedade de estímulos. Ela demonstra isso no vídeo abaixo, retirado das suas Aulas Práticas:

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Os exercícios da Fase 4 tornam-se ainda mais específicos para o atleta, procurando replicar as exigências do desporto em questão. Tal como na Fase 3, monitorizamos a resposta do atleta 24 horas após os exercícios e ajustamos conforme necessário.

Conclusão

A reabilitação e gestão da tendinopatia do Aquiles requerem uma compreensão profunda do calendário de atividades do atleta, da sua capacidade atual e dos seus objetivos. Para atletas em época competitiva, o foco está em manter os sintomas controlados, utilizando treino isométrico e isotónico, além de modificar atividades que possam agravar a lesão, sempre que possível. Quando os atletas têm uma pausa, progredimos para além do treino isotónico com exercícios pliométricos progressivos que visam prepará-los para o desporto novamente. Este processo requer uma compreensão íntima das atividades do atleta e um acompanhamento próximo do feedback resultante das atividades de alta carga no tendão. Esses mesmos princípios práticos podem ser aplicados a qualquer população não atlética que esteja a lidar com a tendinopatia do Aquiles.

Para uma explicação completa sobre como dominar a reabilitação e gestão da tendinopatia do Aquiles, veja as Aulas Práticas da Dra. Rio AQUI.