Exercícios para a Síndrome do Stress Tibial Medial (também conhecida como “Dores nas Canelas”)

É fácil falar de uma forma geral sobre a reabilitação, “fortalecer x,y e z”, melhorar o controlo dos movimentos, etc., mas muitas vezes não explicamos exatamente o que isso significa. O blogue de hoje é um breve resumo de um programa de exercícios que utilizei recentemente para um paciente com Síndrome do Stress Tibial Medial e o que pensei por detrás disso.

O paciente, neste caso, é um jovem corredor de média distância do sexo masculino chamado Ben. Nesta fase, não tem dores em todas as atividades diárias e corre até 40 minutos sem sintomas. Progrediu bem desde a sessão inicial, em que até correr no mesmo sítio era doloroso. No entanto, as corridas mais longas, superiores a 45 minutos, causam algum desconforto na região medial da tíbia. Este tem sido um problema recorrente e o objetivo do Ben é voltar a treinar em força sem estes sintomas. O Ben está a reintroduzir gradualmente sessões de alta intensidade com a orientação do seu treinador de corrida e está a conseguir gerir bem a situação. A avaliação revela uma ligeira fraqueza dos músculos solhar, glúteo médio e músculos da cadeia posterior. O controlo do equilíbrio com uma só perna e do single leg dip é bom e igual à esquerda e à direita. O Ben trabalha com um treinador de força e condicionamento físico, frequenta o ginásio 3 dias por semana e está interessado em ter uma série de exercícios para trabalhar.

Em termos gerais, os nossos objetivos são os seguintes:

• Melhorar a capacidade de carga local na zona da barriga da perna
• Melhorar a capacidade de carga da cadeia cinética, considerando os principais músculos que ajudam a gerir a carga
• Incluir exercícios de suporte de peso para melhorar a capacidade de carga óssea

Assim, o programa do Ben tem o seguinte aspeto:

Vamos analisar cada exercício.

1. Step ups

Simples mas muito eficaz! Os step ups atingem níveis elevados de atividade do Glúteo Máximo (Reiman et al. 2012), para além de trabalharem o Glúteo Médio e proporcionarem um desafio propriocetivo. Os músculos dos glúteos são vitais para absorver a carga durante a fase de apoio da corrida. Este exercício é o primeiro devido à questão do controlo; a realização deste quando estiver cansado dos outros exercícios pode comprometer a qualidade do movimento. É fácil de progredir ou adaptar para se adequar à evolução das necessidades do paciente.

2. Soleus squat

Uma boa opção isométrica que irá desafiar os músculos solhar e quadricípite – dois músculos vitais para absorver a carga durante a corrida. Hamner et al. (2010) descobriram que o quadricípite é o maior contribuinte para o apoio.

3. Bent leg calf raise

Um desafio significativo para a zona da barriga da perna, especialmente o músculo solhar. No SSTM, pensa-se que o solhar é particularmente importante, uma vez que ajuda a reduzir a força de flexão que a tíbia sofre durante o impacto, o que se pensa ser fundamental para o desenvolvimento de lesões ósseas por stress (Warden et al. 2014).

4. Single leg soleus bridge

Note que esta ponte é feita com o antepé na borda de um degrau. O objetivo é 1) alongar a alavanca para desafiar a cadeia posterior e 2) trabalhar o solhar (novamente!). A carga do solhar pode ser relativamente baixa, no entanto, isto irá desafiar o glúteo máximo e os isquiotibiais. Os isquiotibiais são mais ativos durante a fase oscilante, mas também contribuem para a fase de apoio através da co-contração com o quadricípite.

5. Hip hitches (também conhecido como ” Pelvic Drop “)

A avaliação do Ben revelou uma fraqueza dos glúteos médios e esperamos resolver este problema. Os estudos EMG sugerem níveis elevados de atividade dos glúteos médios e podemos usar isto para enfatizar uma “anca livre e elevada” para ajudar a reduzir a inclinação pélvica durante a carga. A adição de carga na mão oposta é uma progressão simples.

6. Straight leg calf raises

Estes exercícios reforçam os gémeos e o solhar. Como indicado acima, ter a zona da barriga da perna forte é importante para reduzir a carga óssea no SSTM. O Ben é um forefoot striker (contacto do antepé no solo durante a corrida) e a investigação indica cargas mais elevadas para a zona da barriga da perna neste grupo (Almonroeder et al. 2013). Queremos garantir que ele tem a força adequada para gerir esta carga.

7. Side lying leg lift

Este exercício trabalha os glúteos médios com uma atividade mínima dos flexores da anca (McBeth et al. 2012). É um exercício bastante simples para o fortalecimento isolado dos glúteos médios. Trabalhamos os glúteos num exercício onde o controlo da anca e do joelho está incluído (step up) e onde o movimento pélvico é controlado (o hip hitch), agora estamos a isolá-lo e a tentar trabalhar até à fadiga para estimular ganhos de força. Incluo este exercício no final porque, depois de trabalhar os glúteos até à fadiga, o controlo de outros exercícios torna-se muito difícil!

Demos ao Ben algumas indicações de repetições e séries, mas também sugerimos que trabalhasse até à fadiga em cada série. Atualmente, o intervalo de repetições é cerca de 8 a 15 repetições. Estamos a utilizar a fadiga aqui como um método para garantir que ele está a fazer uma carga suficiente. Se o Ben não estiver a atingir a fadiga dentro deste intervalo, precisa de tornar o exercício mais difícil, adicionando carga, aumentando a amplitude ou aumentando o tempo sob tensão. Também sugerimos ao Ben que trabalhe as pernas de forma alternada – trabalhe até à fadiga na perna direita e depois exercite a esquerda enquanto a direita recupera.

Aqui, a comunicação é importante – o Ben está satisfeito com os seus exercícios e com a forma de progredir em cada um deles. Também os discutimos com o seu treinador de força e condicionamento, e mantivemos o seu treinador de corrida a par dos seus progressos e tolerância à carga, para podermos trabalhar em conjunto como uma equipa integrada.

Como mencionei na imagem do exercício acima, esta não é uma fórmula para o SSTM, mas apenas um exemplo dos exercícios de um paciente e a razão pela qual os utilizámos. A reabilitação do Ben é analisada, adaptada e aperfeiçoada em cada sessão e faz parte de um programa de gestão abrangente que inclui a formação do atleta, o treino da marcha e um regresso gradual à corrida.

Penso que não há uma forma correta e uma forma errada de prescrever exercícios, mas é bom ter um processo de raciocínio e estar aberto ao feedback. Pedi a um bom amigo meu, Sam Blanchard (@SJBPhysio_Sport), que desse a sua opinião sobre o programa. O Sam é o chefe da fisioterapia de reabilitação do Rochester Amerks, tem um excelente blogue e publicou uma grande investigação sobre a seleção e progressão do exercício. Ele levantou 3 pontos-chave;

1. Não é necessário trabalhar até à fadiga para ficar mais forte e é preciso ter em conta o impacto do trabalho até à fadiga na corrida e noutras sessões de treino. Ao gerir o treino consecutivo, a evidência sugere que não trabalhar até à fadiga pode ser preferível para obter ganhos de desempenho. No entanto, é importante notar que a maioria desta investigação é desenvolvida em indivíduos saudáveis, sem lesões.
2. Pensa-se que a fadiga muscular é um fator chave no desenvolvimento de lesões ósseas por stress. É possível trabalhar a propriocepção ou fortalecer os glúteos num estado de fadiga, o que pode simular as características de carga durante corridas mais longas.
3. O trabalho de impacto pode ser adicionado como uma progressão para melhorar a capacidade de carga óssea e a rigidez ativa na zona da barriga da perna.

O Sam faz algumas observações excelentes e eu concordo, em particular, que é importante encontrar um equilíbrio entre a reabilitação e a corrida. Trabalhámos com os treinadores de força e condicionamento, e de corrida do Ben para desenvolver um programa que permita uma recuperação adequada entre as sessões de força e de corrida. Além disso, o Ben adicionou recentemente exercícios pliométricos de baixo nível ao seu programa de reabilitação, com ênfase no impacto controlado e confortável. O Sam acertou em cheio!

Considerações finais: a prescrição de exercício para o SSTM e outras lesões requer uma abordagem individualizada, considerando como, quando e onde o atleta pode efetuar a sua reabilitação. É também essencial que o atleta saiba por que razão o está a fazer e como o ajudará a atingir os seus objetivos. Nem todos os pacientes querem um programa extenso; de facto, em muitos casos, 3 ou 4 exercícios-chave podem ser muito eficazes. Se prescreveres exercícios, experimenta fazer um dos programas que forneceste durante uma semana – é muito mais difícil do que pensas! O meu último ponto é fundamental…

…a prescrição de exercícios é uma questão de raciocínio e não de fórmulas!

Se quiserem partilhar um exemplo de exercícios que tenham utilizado para um corredor e o raciocínio que lhes está subjacente, enviem as vossas ideias para mim, tom@running-physio.com e nós apresentaremos as melhores no site!

Este artigo foi originalmente publicado no website do Tom Goom. Podes clicar aqui para ler mais blogues dele.