Entorses do tornozelo: Dominar a sua avaliação

As entorses do tornozelo são uma ocorrência comum, no entanto, podem levar a instabilidade crónica do tornozelo se não forem tratadas de forma apropriada. Uma avaliação completa do tornozelo pode preparar o paciente para um plano de gestão adequado e, em última análise, para melhores resultados a longo prazo. Neste blog, vamos destacar alguns pontos chave da sessão Prática do fisioterapeuta especialista David Hillard sobre a avaliação das entorses do tornozelo, tanto no campo como na clínica.

Se quiser aprender exatamente como o especialista de topo David Hillard avalia as entorses do tornozelo, assista à sua sessão Prática completa AQUI.

Subjectivo

A parte subjetiva do exame irá guiar grande parte da avaliação. Os principais objetivos durante a parte subjetiva são compreender o histórico do paciente, definir os seus objetivos e fazer uma triagem para eventuais reencaminhamentos necessários. Além disso, é importante obter uma noção da capacidade funcional atual do paciente, pois isso ajudará a orientar as recomendações gerais de exercício e o plano de reabilitação.

Objectivo

Avaliações com carga

A primeira triagem é simplesmente realizar um agachamento – isso fornece uma indicação aproximada da amplitude de movimento (ADM) da dorsiflexão, da tolerância à carga do lado afetado e da capacidade funcional geral. Em seguida, é importante examinar o equilíbrio unipodal, pois isso diz-nos mais sobre a tolerância ao peso e a propriocepção do membro inferior.

A avaliação da amplitude de movimento (ADM) da dorsiflexão deve idealmente ser realizada com carga, pois essa é a posição mais funcional. No vídeo abaixo da sua sessão Prática, David demonstra como medir a dorsiflexão com carga:

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O teste de elevação de calcanhar unipodal é outro exame importante com carga. Este teste compara a resistência muscular de cada membro, e os resultados podem ser comparados com dados normativos para a idade, sexo e desporto do paciente. É útil utilizar um metrónomo para padronizar o tempo das repetições a 60 batimentos por minuto.

Palpação

A palpação ajuda a identificar quais as estruturas que foram afetadas. David observa que é importante começar a palpar estruturas que provavelmente não serão dolorosas; se começar a pressionar os pontos dolorosos primeiro, é provável que perca um pouco da confiança e da empatia com o paciente.

Se o paciente não fez exames de imagem, a palpação deve começar seguindo os marcos listados nas regras de Ottowa para o tornozelo. Após excluir a possibilidade de fratura no tornozelo, é hora de começar a palpar as estruturas ligamentares do tornozelo medial e lateral. Além de palpar as áreas de sensibilidade “esperadas” (por exemplo, o ligamento talofibular anterior numa entorse por inversão), é importante fazer uma triagem para detetar pontos adicionais de sensibilidade, como a sensibilidade medial devido a lesão por compressão secundária a uma entorse lateral do tornozelo – David descreve a palpação no vídeo abaixo, retirado da sua sessão Prática:

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Além disso, é importante palpar músculos como o tibial posterior ou os peroneais (fibulares), que podem estar implicados em entorses agudas ou crónicas do tornozelo.

Testes de estabilidade ligamentar

Após a palpação, os testes de estabilidade ligamentar são fundamentais no diagnóstico diferencial e na avaliação da estabilidade do tornozelo. É importante ter em mente o histórico do paciente ao realizar estes testes, pois isso pode influenciar os seus resultados (por exemplo, um jogador de basquetebol com histórico de entorses no tornozelo é provável que tenha mais laxidão no teste da gaveta anterior).

Os principais testes para o tornozelo lateral são:

• Teste de gaveta anterior (e gaveta anterior reverso) para o ligamento talofibular anterior
• Teste de inclinação do talo para o ligamento calcaneofibular
• Teste do ligamento bifurcado
• Teste de stresse de dorsiflexão-rotação externa para o ligamento tibiofibular inferior anterior

Veja David a demonstrar duas formas de realizar o teste de stresse de dorsiflexão-rotação externa no vídeo abaixo, retirado da sua sessão Prática:

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Avaliação da força muscular

Os testes de força devem ser realizados para avaliar a capacidade do paciente; é importante medir os resultados em comparação com o lado não afetado e considerar os resultados dentro do contexto das exigências das atividades ou do desporto do paciente. Idealmente, deve ser utilizado um dinamómetro manual para aumentar a fiabilidade.

Uma distinção chave na avaliação da força muscular é a diferença entre a “força de compressão” e a “força de quebra”. A força de compressão é puramente isométrica, onde o paciente empurra com toda a força possível. A força de quebra é a força em que a pressão aplicada pelo fisioterapeuta excede a força muscular do paciente – isto é considerado uma medição de força excêntrica.

É importante avaliar a força de inversão, eversão e flexão da 1ª articulação metatarso-falângica. Assista ao vídeo abaixo, retirado da sessão Prática de David, onde explica como e por que motivo avaliar a força do flexor longo do hálux:

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Ao avaliar a força de flexão plantar em atletas, é ideal utilizar uma plataforma de força devido à elevada capacidade de força do complexo de panturrilha. Elevações do calcanhar unipodais podem fornecer uma medida de resistência e força; no entanto, não avaliam a força muscular máxima.

Avaliação do equilíbrio

Para pacientes de nível mais avançado, o treino de equilíbrio deve ir além do equilíbrio estático. O teste de equilíbrio de excursão em estrela (Star Excursion Balance Test) é uma ferramenta útil, pois avalia a força, o equilíbrio dinâmico e a mobilidade nos planos de movimento anterior, póstero-medial e póstero-lateral.

Teste de salto

O teste de salto (Hop Testing) oferece uma medida da tolerância à carga, potência e controlo neuromuscular. O teste começa com saltos bilaterais no mesmo lugar, seguido de saltos unilaterais no mesmo lugar, durante cerca de 20-30 repetições. É importante avaliar a capacidade do paciente de saltar de forma contínua, a simetria na velocidade geral e o uso de estratégias compensatórias (p.ex. balanço excessivo dos braços).

Se o paciente conseguir realizar saltos no mesmo lugar de forma adequada, podem ser utilizados testes de salto de nível superior, como:

• Salto único para distância (Single Hop for Distance)
• Salto triplo cruzado para distância (Triple Crossover Hop for Distance)
• Teste de salto lateral (Side Hop Test)

Uma nota importante sobre estes testes é pedir ao paciente que cruze os braços para minimizar o uso da parte superior do corpo. Além disso, cada teste deve ser realizado três vezes, e as medições devem ser sempre efetuadas a partir da parte de trás do calcanhar.

Conclusão

Uma avaliação completa de uma entorse do tornozelo será fundamental para estabelecer um plano de tratamento sólido para si e para os pacientes. Primeiro, deve ser realizada uma avaliação subjetiva aprofundada para compreender quais as estruturas provavelmente envolvidas, a capacidade funcional atual do paciente e os seus objetivos. A avaliação objetiva deve incluir:

• Avaliações com carga, incluindo o agachamento, equilíbrio unipodal e dorsiflexão
• Palpação
• Testes de stress ligamentar
• Avaliação da força muscular
• Testes de equilíbrio dinâmico
• Testes de salto (Hop Tests)

Com uma avaliação rigorosa, pode ter confiança para orientar o seu paciente de volta às atividades que ele mais valoriza.

Para uma compreensão aprofundada de como aperfeiçoar a sua avaliação de entorses do tornozelo, consulte a prática do fisioterapeuta especialista David Hillard aqui.