Avaliação da tontura cervicogénica 101

A tontura cervicogénica (por vezes chamada vertigem cervical) é uma condição em que a disfunção da coluna cervical provoca sintomas como: dores no pescoço, tonturas, náuseas e até visão turva. Neste blogue, vamos abordar a avaliação da tontura cervicogénica proprioceptiva, em que a entrada aferente cervical anormal leva a esses sintomas. Note-se que outras patologias, como a insuficiência vertebrobasilar ou a disfunção do sistema vestibular, podem causar sintomas semelhantes, pelo que parte da sua avaliação deve incluir o rastreio destas patologias.

Se quiser ver como um especialista de renome mundial avalia a vertigem cervicogénica, não deixe de consultar o Curso Prático de Julia Treleaven, no qual baseei este blogue. Com o Curso Prático, pode ver exatamente como os melhores especialistas avaliam e tratam condições específicas – para que se possa tornar, mais rapidamente, um melhor clínico. Saiba mais AQUI.

Exame Subjetivo

Uma entrevista eficiente com o paciente é o primeiro passo para diferenciar a causa dos sintomas. As principais questões a colocar relacionam-se com a descrição dos sintomas, padrões temporais e fatores desencadeantes.

Descrição dos sintomas

Normalmente, a disfunção proprioceptiva provoca instabilidade e tonturas leves, mas não sintomas como “a sala está a girar”, o que provavelmente indica uma disfunção vestibular. Outros sintomas relacionados com a propriocepção podem ser náuseas, sensibilidade à luz e visão turva. Por outro lado, sintomas como vómitos, sensibilidade ao ruído e visão dupla têm provavelmente outras causas.

Padrão temporal

Geralmente, a disfunção proprioceptiva leva a sintomas que duram minutos e que aumentam e diminuem, não são constantes ou muito breves (ou seja, segundos).

Fatores desencadeantes

Normalmente, os fatores desencadeantes das tonturas estão correlacionados com a dor cervical concomitante que os doentes sentem (por exemplo, uma determinada postura que provoca simultaneamente tonturas e dor cervical). Por outro lado, os sintomas desencadeados por espirros, tosse ou mudar de posição estão provavelmente relacionados com causas não-proprioceptivas.

Com base no exame subjetivo, podemos direcionar melhor a nossa avaliação e determinar a necessidade de uma avaliação mais aprofundada por outro profissional médico.

Para ver o passo-a-passo completo de uma avaliação subjetiva especializada, assista ao vídeo do Curso Prático da Julia AQUI.

Exame Objetivo

Na seção objetiva, examinamos a função do ombro, o equilíbrio, a coordenação, a amplitude de movimentos, a mobilidade articular e o controlo motor da coluna cervical.

Função do ombro

No que diz respeito ao ombro, verificamos se existem assimetrias e padrões de movimento aberrantes das omoplatas. As assimetrias posturais, como o aumento da rotação anterior, podem ser observadas no lado dos sintomas. Em seguida, para movimentos como a flexão do ombro, examinamos a qualidade do movimento escapular e a reprodução dos sintomas. Por último, carregamos o ombro, avaliando tanto o controlo motor como a reprodução dos sintomas.

Pode ver como Júlia avalia o controlo motor escapular num caso de dor cervical unilateral neste vídeo do seu curso Prático.

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Equilíbrio

A avaliação do equilíbrio ajuda-nos a acompanhar o progresso e a distinguir entre disfunção vestibular e proprioceptiva. Em primeiro lugar, o paciente assume uma base de apoio estreita com os olhos fechados. Em caso de disfunção proprioceptiva, os pacientes podem apresentar uma maior oscilação anterior-posterior, enquanto que, em caso de disfunção vestibular, podem apresentar uma maior oscilação lateral. De seguida, desafiamos o paciente a manter uma postura em tandem com os olhos fechados.

Para o equilíbrio dinâmico, começamos por observar a marcha com rotações da cabeça e acenos de cabeça, verificando a reprodução dos sintomas e a sua capacidade de andar em linha reta. Para desafiar o sistema vestibular, o doente repete a marcha, mas efetua esses movimentos de cabeça rapidamente.

Coordenação da cabeça, olhos e pescoço

Ao avaliar a coordenação da cabeça, do pescoço e dos olhos, procuramos a reprodução de sintomas, a amplitude de movimentos e a capacidade de realizar cada tarefa.

Coordenação tronco-cabeça

O teste de coordenação tronco-cabeça examina a capacidade do doente para mover a cabeça e o tronco, independentemente um do outro. O paciente mantém o olhar e a cabeça virados para a frente enquanto roda lentamente o tronco de um lado para o outro. Este teste altera a entrada aferente cervical sem perturbar o sistema vestibular.

Neste vídeo do Curso Prático de Júlia, é demonstrado como realizar este teste.

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Coordenação olho-cabeça

O teste de coordenação olho-cabeça examina a capacidade do paciente em mover os olhos e a cabeça, independentemente um do outro. Segurando um marcador ao lado do paciente, este olha lateralmente apenas com os olhos (sem movimento da cabeça) e, em seguida, mantendo o olhar fixo no marcador, vira a cabeça na direção do marcador. Isto é repetido no lado contralateral e para a flexão e extensão.

Estabilidade do olhar

O teste de estabilidade do olhar avalia a capacidade de manter os olhos num objeto fixo enquanto a cabeça se move de forma independente. Primeiro, seguramos um marcador à frente do paciente. Depois, enquanto mantém os olhos fixos no marcador, o paciente vira a cabeça para a direita e para a esquerda. O paciente deve ser capaz de atingir 45 graus de rotação em cada direção.

Aqui neste vídeo do Curso Prático da Júlia, pode ver a demonstração deste teste.

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Torção cervical de perseguição suave

Efetuamos o teste de torção do pescoço com perseguição suave em duas etapas para nos ajudar a diferenciar entre causas cervicais e vestibulares dos sintomas. Primeiro, mantendo a cabeça neutra, movemos um marcador para a direita e para a esquerda a 20 graus em cada direção, enquanto o paciente segue o marcador apenas com os olhos (sem rodar a cabeça). Depois, efetuamos o mesmo teste, mas com o tronco do paciente rodado num ângulo de 45 graus. Rodar o tronco num ângulo roda a coluna cervical, alterando assim a entrada aferente.

Este teste em duas etapas pode ser visto no vídeo abaixo, do Curso Prático de Júlia.

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Torção sustentada

O teste de torção sustentada é outro teste de duas partes que nos ajuda a diferenciar entre disfunção cervical e vestibular. Primeiro, o terapeuta mantém a cabeça do paciente imóvel e, com os olhos fechados, o paciente roda o tronco para um lado. Mantém-se assim durante 30 segundos. O passo seguinte é rodar o tronco e a cabeça em conjunto, com os olhos fechados e manter essa posição durante 30 segundos.

Diferenciação cabeça-pescoço

O teste de diferenciação cabeça-pescoço ajuda-nos a diferenciar melhor a disfunção cervical da disfunção vestibular. Neste teste, o terapeuta mantém a cabeça do paciente imóvel e, com os olhos fechados, roda o tronco de um lado para o outro. De seguida, com os olhos fechados, o terapeuta roda a cabeça e o tronco juntos de um lado para o outro.

Neste vídeo do seu Curso Prático, Júlia mostra como associar o teste de torção sustentada ao teste de diferenciação cabeça-pescoço.

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Sensação de erro de posição da articulação cervical

Em seguida, examinamos a propriocepção cervical através do teste de perceção de erro da posição da articulação cervical. Neste exame, o paciente tem um ponteiro laser preso à cabeça e centra o laser num alvo. Depois, com os olhos fechados, roda a cabeça para um lado e tenta regressar à posição inicial. O teste é repetido para flexão e extensão.

Sentido do movimento cervical

Por fim, examinamos o sentido do movimento cervical, em que o paciente utiliza um ponteiro laser preso à cabeça para seguir uma forma em “X” desenhada na parede. O ideal é ter menos de 10 desvios da linha e efetuar o teste em menos de 25 segundos.

Amplitude de movimento

Quando examinamos a amplitude de movimento cervical, estamos a analisar tanto a quantidade como a qualidade. Por exemplo, em doentes com fraqueza dos flexores cervicais profundos, podem utilizar excessivamente os músculos esternocleidomastóideos para passar da extensão à flexão. Também queremos verificar como a posição da escápula afeta o movimento do pescoço. Por exemplo, podemos verificar se a rotação manual da escápula para cima melhora a amplitude de movimento do pescoço.

Mobilidade das articulações

A próxima consideração é a avaliação da mobilidade articular da coluna cervical, da coluna torácica e das costelas. Neste caso, estamos a analisar a rigidez das articulações, o espasmo/guarda muscular e a reprodução dos sintomas.

Controlo motor

A parte final da nossa avaliação examina o controlo motor dos flexores e extensores cervicais.

Controlo motor dos flexores

Em primeiro lugar, pedimos ao paciente que efetue a flexão craniocervical em supino. Em seguida, verificamos a mecanossensibilidade neural, fazendo-o realizar a flexão craniocervical com o ombro abduzido e depois com o quadril fletido.

O passo seguinte é utilizar o biofeedback, colocando uma braçadeira de pressão arterial bombeada a 20 mmHg sob o pescoço do paciente. De seguida, o paciente faz uma flexão craniocervical, tentando atingir 22 mmHg. Continua a efetuar a flexão craniocervical sequencialmente, até atingir 24, 26, 28 e finalmente 30 mmHg. Verifica-se a capacidade de realizar cada passo e se compensa através da ativação dos músculos superficiais do pescoço.

Controlo motor dos extensores

Em posição quadrúpede ou em decúbito ventral sobre os cotovelos, podemos avaliar o controlo motor extensor cervical, tal como demonstrado por Júlia neste vídeo do seu Curso Prático.

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Conclusão

A vertigem cervicogénica é uma patologia complexa com múltiplas causas, incluindo o sistema propriocetivo cervical. Após a avaliação subjetiva, avaliamos:

• Função do ombro
• Equilíbrio estático e dinâmico
• Coordenação da cabeça, dos olhos e do pescoço
• Amplitude de movimento da coluna cervical
• Mobilidade articular da coluna cervical, torácica, coluna vertebral e costelas
• Controlo motor

Utilizando a estrutura aqui descrita, é possível avaliar a contribuição do sistema propriocetivo, identificar as deficiências a tratar e determinar a necessidade de encaminhamento.

Se quiser ver exatamente como a Júlia e outros especialistas de topo avaliam e tratam doenças comuns, não se esqueça de consultar os nossos Cursos Práticos AQUI.