Decifrando a ruptura do tendão de Aquiles: Evidências e escolhas de tratamento baseadas em evidência

O tendão de Aquiles é o tendão mais comumente rompido na extremidade inferior; pode ser um evento traumático e doloroso que ocorre mais comumente em adultos de 30 a 50 anos. Infelizmente, há uma falta de evidências para guiar os clínicos na tomada de decisões sobre o tratamento, e a gestão de melhores práticas permanece um tópico controverso. Existe uma série de fatores que precisam de ser considerados, e a tomada de decisão deve ser feita em colaboração com o cliente. Este blog visa esboçar as evidências atuais e os fatores que devem ser considerados no processo de tomada de decisão.

Felizmente, na sua mais recente Revisão de Pesquisa, o Dr. Seth O’Neill destaca uma ferramenta de tomada de decisão recentemente desenvolvida para ajudar a informar e orientar os seus clientes na decisão entre a gestão conservadora ou cirúrgica da sua ruptura do tendão de Aquiles, confira AQUI.

A evidência atual

Há conjecturas sobre a melhor opção de tratamento para a ruptura aguda do tendão de Aquiles. Pesquisas indicam que há poucas diferenças entre a gestão operatória e não operatória, com os riscos de alguma forma ‘equilibrados’ entre taxas de reruptura ligeiramente mais altas no cuidado não operatório e taxas de complicações mais altas no cuidado operatório. Parece não haver diferenças significativas nos resultados funcionais no cuidado operatório versus não operatório; um estudo recente descobriu que não houve diferença nos resultados clínicos ou nos achados de Ressonância Magnética (MRI) em grupos gerenciados cirurgicamente e conservadoramente, com alongamento considerável e espessamento do tendão lesionado encontrado em ambos os grupos.

Parte da dificuldade em avaliar a melhor prática para a gestão da ruptura aguda do Aquiles é a disparidade nos protocolos existentes. Existem diferentes protocolos para a gestão conservadora e pós-operatória, com abordagens variando entre mobilização funcional precoce e imobilização rígida em gesso. No entanto, num nível básico (independentemente da gestão cirúrgica ou conservadora), você pode esperar que o seu cliente leve de 6 a 9 meses para retornar ao desporto e que ele esteja numa órtese de Movimento Controlado do Tornozelo (CAM) por 2 a 3 meses. Veja abaixo um protocolo comum de tratamento conservador de ‘mobilização funcional precoce’:

Fase 1: 0-2 semanas

• Imobilização em gesso em 20 graus de flexão plantar
• Não apoiar o peso com canadianas

Fase 2: 2-4 semanas

• Órtese CAM com elevação de calcanhar de 2-4cm, suportando 25-50% do peso
• Evitar movimentar o tornozelo além da posição plantígrada nos exercícios

Fase 3: 4-6 semanas

• Órtese CAM com suporte de peso progressivo até ao suporte total do peso em seis semanas
• Evitar movimentar o tornozelo além da posição plantígrada nos exercícios

Fase 4: 6-8 semanas

• Órtese CAM com suporte de peso conforme tolerado
• Remover gradualmente a elevação do calcanhar
• Evitar movimentar além da plantígrada
• Introduzir leve fortalecimento do Aquiles em flexão plantar

Fase 5: 8-12 semanas

• Desmame da órtese CAM ao longo de 2-5 dias
• Começar o movimento suave sem dor na dorsiflexão
• Não fortalecer além do neutro

Fase 6: 16+ semanas

• Amplitude de movimento completa no fortalecimento
• Visando o retorno às atividades desportivas completas aos seis meses

A decisão

O seu papel como fisioterapeuta é informar o seu cliente sobre as evidências mais recentes e trabalhar com ele para chegar a uma decisão que seja apropriada para ele. A decisão final deve ser do cliente e baseada em fatores individuais, tais como:

❓Comorbidades

• Eles têm condições de saúde que aumentariam os riscos da cirurgia?
• Eles têm outras lesões ipsilaterais que podem impactar o tratamento?
• Eles têm condições de saúde que afetarão a cicatrização do tendão?

❓Fatores pessoais

• A idade do cliente
• Quais são as suas próprias crenças em relação ao tratamento cirúrgico versus conservador?
• Que tipo de apoio social eles têm ao seu redor?
• Eles têm experiências anteriores com tratamento cirúrgico e/ou conservador de outros problemas?
• Eles já tiveram uma ruptura prévia do tendão de Aquiles?
• Eles têm fatores de risco para complicações pós-operatórias da ferida (fumante, uso de esteroides)?

❓Objetivos do cliente

• Eles desejam retornar a um desporto de alto nível que os coloca em maior risco de reruptura?
• Eles têm algum evento importante próximo para o qual querem estar móveis (por exemplo, casamento da filha)?

❓Preferências do cliente

• Eles têm uma preferência pré-determinada pela cirurgia?
• Eles têm medo/ansiedade em relação à cirurgia?

❓Fatores financeiros

• Eles têm seguro de saúde privado para cobrir o custo da cirurgia?
• Eles têm uma renda estável/licença médica para ajudar com os dias de trabalho perdidos devido aos tempos de recuperação cirúrgica?

Estes são apenas alguns exemplos de fatores que podem influenciar as decisões de tratamento. Na sua revisão, o Dr. Seth O’Neill descreve o estudo de métodos mistos usado para desenvolver uma ferramenta que pode ajudar a complementar o processo de decisão – o estudo sintetizou dados de 18 profissionais de saúde e 15 pacientes para produzir uma ferramenta fácil de entender que destaca informações importantes baseadas em evidências. Seth incentiva o uso desta ferramenta ao tomar decisões com clientes e também oferece algumas dicas extras de especialistas sobre educação do cliente, então certifique-se de conferir!

Concluindo

A falta de clareza na pesquisa torna difícil ajudar os seus clientes a tomar decisões de tratamento que sejam adequadas para eles. Nestes casos, torna-se primordial considerar a pessoa à sua frente, bem como fornecer-lhes as informações mais atualizadas para garantir que estejam a fazer uma escolha informada; ferramentas de tomada de decisão podem ser uma excelente maneira de informar o seu cliente sobre os benefícios e riscos das opções conservadoras versus cirúrgicas, e empoderá-los no processo para decidir qual é a melhor opção para eles.

As Revisões de Pesquisa da Physio Network ajudam a manter-se atualizado com as evidências para que possa fornecer aos seus clientes as informações mais atuais. Se gostaria de aprender mais, confira a Revisão do Dr. Seth O’Neill AQUI.