Il fenomeno della guarigione dell’ LCA: scienza o mito?

Fino a circa 8 anni fa, ero indifferente riguardo alla gestione delle lesioni del legamento crociato anteriore (LCA), e anche come fisioterapista senior con un master, se messo sotto pressione, probabilmente avrei pensato che la ricostruzione fosse lo “standard d’oro”, poiché era ciò che avevo letto e visto ovunque.

Sono stati due casi opposti che ho visto in rapida successione come fisioterapista specialista in formazione a costringermi ad affrontare direttamente la questione, mettendo in discussione qualsiasi pregiudizio avessi e spingendomi a consultare la migliore letteratura scientifica disponibile (1).

Uno dei pazienti aveva subito 5 interventi chirurgici all’ LCA, presentandosi nella mia clinica con un deambulatore a quattro ruote (una cosa incredibilmente strana per una donna di circa 30 anni). Era stressata, depressa, ansiosa, con pensieri suicidi e chiaramente non aveva ricevuto un’adeguata educazione e riabilitazione post-operatoria supervisionata nei 4 anni in cui si erano svolte le sue operazioni.

Il secondo paziente aveva una lesione recente dell’ LCA e del menisco ed era fermamente convinto di iniziare la riabilitazione senza ricorrere alla chirurgia, poiché i suoi compagni di squadra avevano subito interventi elettivi al ginocchio che non avevano avuto successo. Abbiamo elaborato un piano di gestione basato su una decisione condivisa, abbiamo iniziato la riabilitazione e la paziente è tornata a giocare dopo 4 mesi e, al follow-up a lungo termine, non presentava nè segni né sintomi.

Questo mi ha costretto a mettere in discussione l’ortodossia secondo cui la ricostruzione dell’ LCA è la “migliore pratica”, dedicando centinaia di ore alla ricerca delle prove più credibili, con l’aiuto sia di ricercatori chirurghi che di fisioterapisti e clinici esperti. Quello che ho scoperto è che la cultura occidentalizzata è invasa da una narrazione unilaterale che presenta la ricostruzione dell’ LCA come la migliore prima scelta, basata su vecchi paradigmi bio-plausibili e patoanatomici. Questo “boom” globale, da miliardi di dollari all’anno, è perpetuato dai governi, dalle compagnie assicurative private e dai settori ospedalieri privati a commissione, con le migliori evidenze e i pazienti relegati in secondo piano (2).

Da allora, il tema dell’ LCA è letteralmente esploso per me, tanto che ora ho seguito migliaia di casi di lesioni a pieno spessore gestiti senza chirurgia, compresi pazienti che sono tornati a svolgere attività di alto livello che richiedono rotazioni, salti e cambi di direzione.

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Le lesioni dell’ LCA possono guarire?

Negli ultimi tre anni, il mio approccio alla gestione delle lesioni dell’ LCA è cambiato, grazie a una crescente consapevolezza della capacità di guarigione di queste lesioni. Vedo regolarmente rotture a pieno spessore che guariscono, confermate da risonanze magnetiche ripetute. Questo rappresenta un cambiamento significativo nel mio ragionamento clinico e nella gestione dei pazienti. Una rapida ricerca su Google mostrerà che la maggior parte dei siti iniziali afferma che “le lesioni dell’ LCA non guariscono mai”, che il legamento ha una “scarsa vascolarizzazione” e che “la chirurgia è necessaria” per tornare a praticare sport.

Nuove indagini hanno rivelato che i contenuti pubblicitari chirurgici online da parte di gruppi ortopedici privati elettivi, rivolti ai pazienti, sono spesso falsi o fuorvianti (3, 4), sopravvalutando i benefici della chirurgia e sottovalutando i rischi (5), con richieste di intervento da parte dei regolatori governativi. Dobbiamo chiederci dove finirà questa ossessione per la sperimentazione delle ricostruzioni, con tendini di canguro e nanoparticelle d’oro indicati come le prossime grandi innovazioni (6, 7).

Una revisione sistematica ha dimostrato che le rotture a pieno spessore dell’ LCA possono guarire, con strategie che includono l’uso di tutori, la riabilitazione e il rafforzamento, e persino nessun intervento di gestione (8, 9). Gli autori hanno evidenziato un punto sorprendente: non ci sono studi di alta qualità che dimostrino che il legamento NON possa guarire! Durante un dibattito nazionale sulla gestione delle lesioni dell’ LCA, a cui ho partecipato alla fine del 2021, fisioterapisti, ricercatori chirurghi e clinici esperti hanno concordato sul fatto che le lesioni del LCA possano guarire. Sono stati discussi anche dati pilota dall’Australia, in attesa di pubblicazione nel 2022, che hanno mostrato che oltre il 90% delle rotture complete dell’ LCA guarivano attraverso un nuovo protocollo di tutorizzazione, con un ritorno allo sport nel lungo termine.

Il rivoluzionario studio KANON ha rivelato che il 58% dei pazienti che non hanno optato per la chirurgia ha mostrato, tramite risonanza magnetica, segni di guarigione dopo un follow-up di 5 anni (10). Alti tassi di guarigione sono stati dimostrati anche in lesioni parziali utilizzando un protocollo di tutorizzazione (11). Sono possibili diversi tipi di guarigione: anatomica normalizzata, parziale, allungata o non anatomica (come i fasci prossimali dell’ LCA che si attaccano al legamento crociato posteriore) (12, 13, 14). Il chirurgo ortopedico Andrea Ferretti ha dichiarato che il “rifornimento sanguigno dell’ LCA… è ricco di vasi e anastomosi, fornendo un’adeguata vascolarizzazione a tutti i tipi e siti di lesione”, e altri studi recenti hanno suggerito un aumento dell’apporto di sangue dopo una lesione all’ LCA (15, 16).

Condivisione delle decisioni

La condivisione delle decisioni è fondamentale in questo contesto (17), il che significa che i pazienti devono essere informati che la loro lesione all’ LCA potrebbe guarire o meno come parte delle opzioni di gestione. Tuttavia, mi preoccupa che, nel “mondo reale”, questo sia un sogno irrealizzabile, data l’era post-evidenza in cui viviamo (18, 19). Una mia paziente tramite telemedicina, nel 2021, ha visto uno specialista medico che le ha detto che “una bomba era esplosa nel suo ginocchio,” e che la “sua unica opzione e soluzione era la chirurgia.” Aveva una lesione parziale dell’ LCA – un chiaro esempio di nocebo.

Non sorprende che sia scoppiata in lacrime e, sotto l’effetto della paura, abbia prenotato una ricostruzione per la settimana successiva. Per caso, ha avuto la possibilità di mettersi in contatto con me, abbiamo iniziato un protocollo di stabilizzazione, e una risonanza magnetica di follow-up ha mostrato una guarigione quasi completa del legamento. È tornata a giocare a calcio a livello semi-professionale senza chirurgia e, nel follow-up a lungo termine, è estremamente soddisfatta della sua decisione di attendere e considerare le sue opzioni.

Figura 1: Paziente di 28 anni con lesione dell’ LCA, risonanza magnetica a 1 settimana e follow-up a lungo termine (Park et al. 2021).

Nella mia esperienza, quasi tutti i pazienti non vengono coinvolti in un vero processo di condivisione delle decisioni. Questo richiede tempo (più di una consulenza di 15 minuti), cura, empatia e l’empowerment dei pazienti con le migliori linee guida attuali, strumenti educativi, infografiche e risorse (20, 4). La comunicazione deve essere calma, imparziale e onesta, con un’analisi chiara dei potenziali rischi, danni e benefici di tutte le opzioni di trattamento. Uno studio di coorte di livello 2 a lungo termine ha mostrato tassi di reinfortunio al ginocchio incredibilmente alti, con 2 pazienti su 3 che hanno subito ulteriori danni dopo la ricostruzione e il ritorno allo sport (2); questi pazienti spesso sono indotti a credere che la chirurgia sia un “biglietto di sola andata” per tornare a praticare sport (22).

Gli studi di scarsa qualità metodologica, che confrontano retrospettivamente la ricostruzione dell’ LCA e la riabilitazione con bracci di controllo non adeguati o assenti, e teorie meccanicistiche come “un LCA ricostruito funziona come un LCA normale” non possono giustificare una ricostruzione precoce (23). Un comune malinteso è che la ricostruzione dell’ LCA prevenga un maggiore tasso di lesioni meniscali rispetto alla gestione non chirurgica (24). Tuttavia, queste evidenze sono considerate troppo deboli per orientare le decisioni chirurgiche (25). Sia lo studio KANON che, più recentemente, il trial randomizzato COMPARE hanno mostrato tassi simili di lesioni meniscali nel tempo, con COMPARE che ha effettivamente evidenziato un tasso maggiore di interventi chirurgici meniscali futuri nei pazienti ricostruiti (26, 27).

Chi dovrebbe sottoporsi alla chirurgia?

Dobbiamo informare tutti i pazienti che la maggior parte delle prove empiriche non mostra alcun beneficio aggiuntivo della ricostruzione dell’ LCA, della meniscectomia o della riparazione meniscale rispetto alla sola riabilitazione per i pazienti con lesioni al ginocchio. Non esistono studi di alta qualità che dimostrino la superiorità di queste tecniche rispetto alla terapia con esercizi o alla chirurgia placebo (28). Un professore di chirurgia ortopedica che ho incontrato ha riportato che dice ai pazienti con lesioni all’ LCA e al menisco “di andare a casa e completare dai 6 ai 12 mesi di riabilitazione” sul loro ginocchio, e solo allora “opererà il loro ginocchio se non saranno soddisfatti”, poiché “non può promettere che il loro ginocchio starà meglio a lungo termine se operato precocemente.”

Questo non significa che la ricostruzione non sia un’opzione valida per quei pazienti che continuano a sperimentare episodi ricorrenti di instabilità grave, nonostante un protocollo di stabilizzazione di alta qualità somministrato precocemente. Ho ribadito questo concetto anche in interviste sui media, e ho collegamenti con chirurghi ortopedici pragmatici con cui collaboro, condividendo molte affinità nella gestione del dolore muscoloscheletrico e delle lesioni, piuttosto che divergenze.

La fisioterapia come guida nella gestione delle lesioni dell’ LCA

Credo che i fisioterapisti possano essere i leader nella gestione delle lesioni dell’ LCA in un ruolo di triage, un modello che è stato implementato con successo nelle politiche di assistenza primaria per il dolore muscoloscheletrico e le lesioni in paesi come la Danimarca e il Regno Unito. Questo approccio può apportare molteplici benefici ai governi, agli assicuratori privati, al sistema medico, ai pazienti e ai clinici (29).

Kiadaliri et al. (2016) suggeriscono che un cambiamento verso un approccio guidato dalla fisioterapia potrebbe comportare un risparmio di oltre 20.000 dollari australiani per paziente, riducendo il consumo di risorse e diminuendo il rischio di trattamenti eccessivi non necessari, pur mantenendo l’opzione della ricostruzione se necessaria (30). A livello interprofessionale, dobbiamo lavorare insieme per progettare grandi studi multicentrici che valutino la capacità di guarigione delle lesioni dell’ LCA in diverse demografie, in modo da poter approcciare i pazienti in modo tempestivo e risparmiare ingenti somme di denaro. Peccato che ciò non sia stato fatto 60 anni fa, quando si diffuse la teoria che le lesioni dell’ LCA non potevano guarire, basata su modelli animali!

Conclusione

Noi, come professione, non saremo mai contrari alla chirurgia, ma dobbiamo anche rappresentare i pazienti come esperti sicuri e competenti sostenitori di opzioni non chirurgiche, descrivendo le migliori prove comparative nel trattamento delle lesioni dell’ LCA e del menisco con il solo esercizio, confrontandole con la chirurgia e l’esercizio. Se non lo faremo noi, chi lo farà?

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