Diagnosi differenziale del dolore all’anca

Background

Il dolore all’anca è complesso, con molte possibili e talvolta sovrapposte cause che rendono la diagnosi a volte difficile (1,2). Gli adulti più giovani (di età compresa tra 18 e 50 anni) potrebbero aver avuto dolore all’anca per mesi o anni al momento della valutazione (3), rendendo ancora più difficile la valutazione ai medici. Questo blog fornirà una guida ai fisioterapisti nell’eseguire una valutazione basata sulle evidenze per arrivare ad una diagnosi in caso di dolore all’anca nei giovani adulti.

Per una visione più approfondita sulla valutazione e la gestione del dolore all’anca, assicurati di dare un’occhiata alla mia Masterclass sulla Sindrome da Impingement Femoro acetabolare (FAIS)

Tre recenti accordi hanno fornito chiari consigli su come classificare il dolore all’anca o all’inguine. Questi accordi forniscono ai medici una struttura semplice che può essere utilizzata per guidare il processo di valutazione. L’accordo di Doha (1) descriveva cinque possibili cause (in assenza di red flags) di dolore all’inguine:

Adductor-related (adduttori)
Pubic-related (pube)
Hip flexor-related (flessori dell’anca)
Inguinal-related (inguine)
Hip-related (anca)

L’accordo di Zurigo (2) descriveva il dolore correlato all’anca come avente tre probabili fonti:
Sindrome da conflitto femoroacetabolare (FAI); 2. Displasia acetabolare/instabilità dell’anca; 3. Altre possibili fonti di dolore in assenza di deformità ossea (es. cartilagine o lesioni al labbro). L’accordo di Warwick sulla sindrome FAI affermava che una diagnosi di sindrome FAI richiedeva la presenza di sintomi, segni e risultati di imaging positivi.

Questo blog è stato sviluppato utilizzando due eccellenti risorse (4,5), ma non discute l’uso dell’imaging (a causa del limite nel numero di parole). Tuttavia, esistono numerose pubblicazioni recenti che forniscono un’eccellente panoramica nell’utilizzo dell’imaging in caso di dolore all’anca (2,6,7).

La valutazione basata sulle evidenze si compone di quattro parti:

Parte 1: Valutazione soggettiva

Quanto segue non rappresenta una esauriente valutazione, ma fornisce al clinico alcune indicazioni sugli aspetti più rilevanti da valutare nei giovani adulti che presentano dolore all’anca e all’inguine:

L’età è importante poiché il bacino maschile non è scheletricamente maturo spesso fino a dopo i 25 anni di età, il che significa che l’apofisite pelvica è comune negli uomini più giovani. Inoltre, l’artrosi dell’anca deve essere presa in considerazione nelle persone di età superiore ai 35 anni.
La tipologia di sport praticato dovrebbe essere discusso, poiché gli sport che comportano calci e quelli che comportano cambi di direzione causano comunemente dolore all’anca, agli adduttori o al pube; invece la corsa su lunghe distanze, la ginnastica e la danza possono essere associate a fratture da stress.
La gestione del carico è importante, soprattutto per le lesioni ricorrenti o quando potrebbero essere presenti infortuni da stress osseo.
La storia sportiva degli adolescenti durante gli anni di rapida crescita può fornire informazioni circa la probabilità di sindrome FAI di tipo CAM, poiché lo sviluppo morfologico della CAM è associato a carichi elevati soprattutto in rotazione durante questi anni di crescita.
Una importante storia familiare di dolore all’anca è associata ad un aumentato rischio di morfologia CAM e possibile artrosi dell’anca.
Infortuni all’anca o dolore all’anca durante l’infanzia possono suggerire una possibile displasia oppure uno scivolamento dell’epifisi femorale prossimale e dovrebbero essere esplorati.
Il dolore a riposo e/o di notte potrebbe indicare sinovite (infiammazione all’interno dell’articolazione dell’anca) che si osserva comunemente nei pazienti sottoposti ad artroscopia dell’anca.
Una ridotta capacità di stare seduti per lunghi periodi di tempo si osserva comunemente nella sindrome FAI e nell’osteoartrosi dell’anca.
La presenza di sintomi meccanici con dolore come ad esempio “clic”, blocchi, fitte o cedimenti può suggerire lesioni al labbro.
Il dolore durante la torsione, soprattutto se l’esordio è improvviso, può indicare lesioni al labbro, alla cartilagine o al legamento rotondo.
La localizzazione del dolore può essere di grande aiuto nella diagnosi e nella valutazione dell’entità del problema.

Localizzazione del dolore e possibili fonti di dolore, basate sugli accordi di Doha riguardo l’entità clinica delle possibili problematiche (1)

Parte 2: Screening per possibili Red Flags

Lo screening per possibili Red Flags è fondamentale nelle persone con dolore all’anca. Fare attenzione a:

Storia di tumore – poiché i tumori della prostata, della mammella e quelli ginecologici possono tutti metastatizzare all’anca.
Nelle donne alcune problematiche possono creare dolore nella regione dell’anca e dell’inguine, quindi chiedi sempre informazioni sul ciclo mestruale e sulla storia clinica di possibili problemi ginecologici.
Una perdita di peso inspiegabile può indicare un possibile tumore
Bruciore durante la minzione può suggerire infezioni del tratto urinario.
Il cambiamento delle abitudini intestinali può indicare tumore intestinale o altre malattie intestinali.
L’abuso di alcol può predisporre le persone alla necrosi avascolare (AVN).
L’esposizione ai corticosteroidi può esporre le persone a AVN e fratture da stress.
Il dolore acuto con febbre può indicare un’infezione intra-articolare.

Parte 3: Escludere la colonna lombare ed il bacino

La colonna lombare ed il bacino possono spesso riferire dolore all’anca ed alla regione inguinale. I seguenti segni possono aiutare ad includere o escludere la colonna lombare e il bacino come fonti di dolore:

Camminare con una zoppia suggerisce che il dolore ha una probabilità sette volte maggiore di essere correlato all’anca rispetto alla colonna vertebrale.
Un dolore all’inguine/zona anteriore dell’anca suggerisce che il dolore ha una probabilità sette volte maggiore di essere correlato all’anca rispetto alla colonna vertebrale.
La riduzione del ROM in intrarotazione dell’anca suggerisce che il dolore ha una probabilità 14 volte maggiore di essere correlato all’anca rispetto alla colonna vertebrale.
Nessun cambiamento nei sintomi con movimento lombare ripetuto ha una sensibilità del 92% nell’ escludere la colonna lombare come fonte di dolore.
Negatività nell’estensione/rotazione della colonna lombare ha una sensibilità del 100% nell’escludere la colonna lombare.
Un negativo straight leg raise (SLR) ha una sensibilità del 97% nell’ escludere la colonna lombare.
Un negativo slump test ha una sensibilità dell’87% nell’ escludere la colonna lombare.

Parte 4: Utilizzo della valutazione oggettiva per assistere il processo di diagnosi

Le componenti di una valutazione obiettiva e dell’imaging possono aiutare il fisioterapista a giungere a una diagnosi, ma non possono farlo isolatamente. Le due componenti dell’esame obiettivo che aiutano maggiormente nell’arrivare ad una diagnosi sono la palpazione ed i test diagnostici (speciali).

Palpazione

Analogamente alla localizzazione del dolore, la palpazione delle strutture potenzialmente implicate può aiutare nella diagnosi. La palpazione può aiutare a determinare se i sintomi sono correlati agli adduttori, alla zona pubica, all’inguine o all’ileopsoas.

Test diagnostici (test speciali)

La maggior parte dei test diagnostici aiutano ad escludere una diagnosi specifica (la maggior parte dei test hanno un’elevata sensibilità, il che significa che è improbabile che si ottengano falsi negativi) piuttosto che a determinare una condizione (la maggior parte dei test ha una scarsa specificità, il che significa che è molto probabile che si ottengano falsi positivi).
Il test di flessione-adduzione-rotazione interna (FADIR) ha un’elevata sensibilità (94-99%) e una bassa specificità (5-25%) (2,4,8). Ciò significa che un test FADIR negativo dovrebbe essere utilizzato solo per escludere l’articolazione dell’anca come possibile fonte di dolore (nota: un test negativo significa che il test NON riproduce il dolore familiare del paziente). Un test positivo non aiuta nella diagnosi.
Allo stesso modo, il test di sovrapressione in flessione-rotazione interna (sovrapressione in rotazione interna a 90° di flessione) ha un’elevata sensibilità (70-98%) e una bassa specificità (8-43%) (2,4,8). Questo test dovrebbe essere utilizzato allo stesso modo del test FADIR, in cui un test negativo può aiutare a confermare che l’anca non è fonte di dolore.
Il comunemente utilizzato test di flessione-abduzione-rotazione esterna (FABER) ha una scarsa sensibilità e specificità e pertanto non dovrebbe essere utilizzato per diagnosticare l’anca come fonte di dolore.
Il test di compressione degli adduttori ha un’elevata specificità (91%) e una scarsa sensibilità (43%), il che significa che un test positivo può aiutare a confermare la presenza di dolore all’inguine correlato agli adduttori.

L’imaging è un pezzo importante del puzzle quando si va a ricercare una diagnosi in caso di dolore all’anca. Per saperne di più sulla valutazione dell’imaging nelle persone con dolore all’anca, inclusi i raggi X e la risonanza magnetica (MRI), dai un’occhiata alla mia Masterclass sulla Sindrome da Impingement Femoro acetabolare (FAIS).

Si spera che questo blog ti abbia fornito alcune informazioni utili su come differenziare e fare diagnosi in caso di dolore all’anca nei giovani adulti, consentendoti di essere più sicuro ed accurato nella tua valutazione clinica.