12 Spunti per Cambiare le Credenze

Un concetto relativamente nuovo emerso nella riabilitazione negli ultimi 10-11 anni, grazie anche a figure come Peter e Kieran O’Sullivan, è quello del cambiamento delle credenze nei pazienti. Si tratta di un’area complessa che si colloca tra la riabilitazione tradizionale e la psicologia, e che può essere efficace e talvolta necessaria per favorire il progresso di alcuni pazienti.

In questo articolo esploro alcune strategie utili per facilitare il processo di cambiamento delle credenze nei pazienti.

Prima di farlo, ecco altre risorse per chi vuole approfondire argomenti simili e la riabilitazione biopsicosociale in generale.

• Un framework per ottimizzare il colloquio con il paziente e i risultati clinici
• Conoscere il Dolore: una Guida Pratica alla Terapia del Dolore Persistente (Sono di parte in quanto ho frequentato personalmente il corso di Mike Stewart nel 2019).

Spunto #1: Accettare che il cambiamento delle credenze sia difficile

Il cambiamento delle convinzioni può andare da cose semplici come far capire rapidamente a qualcuno che un po’ di attività, anche se dolorosa, va bene, a cose complesse come le principali convinzioni maladattive sul corpo che il paziente mantiene rigidamente anche quando ha ricevuto molti consigli contrari da amici, familiari e professionisti sanitari. A volte queste convinzioni non corrispondono nemmeno oggettivamente a ciò che accade dal punto di vista dei sintomi o dell’esame fisico.

Come ho detto a un mio allievo, alla Facoltà di Fisioterapia non impariamo che legata alla parte del corpo lesa c’è una PERSONA che stiamo cercando di riabilitare. Ognuno di noi ha le proprie conoscenze di base, la propria cultura, le proprie convinzioni e aspettative che influenzano le nostre convinzioni e aspettative.

Peter O’Sullivan, in una recente intervista (1), ha affermato che, anche se i suoi video fanno sembrare che il cambiamento delle convinzioni e dei comportamenti sia facile e avvenga con uno schiocco di dita, il cambiamento dei comportamenti e delle convinzioni richiede spesso una certa quantità di tempo. I pazienti devono essere pronti a fare questi cambiamenti e in alcuni casi non lo sono.

È anche complicato, perché siamo davvero la prima generazione di clinici che si occupa di questo su larga scala. Non è come l’esercizio della cuffia dei rotatori, dove abbiamo migliaia di casi e decine di esercizi da usare come riferimento precedente. Commetteremo degli errori e questo fa parte del gioco.

Quando vedo un paziente che non ha successo nonostante abbia dedicato una discreta quantità di tempo e di sforzi al processo, molto spesso non è la dimensione dello lesione o la quantità di artrosi a costituire il grande ostacolo al recupero, ma piuttosto altri fattori come i pazienti:

• Aspettarsi una soluzione rapida
• Non aver fiducia in se stessi, nell’approccio riabilitativo o nel proprio corpo
• Avere meccanismi di gestione del dolore inadeguati e, di conseguenza, adottare misure controproducenti (ad esempio, quantità eccessive di esercizi di riabilitazione, rimbalzare da un professionista all’altro in un breve periodo di tempo, cercare molte cose su Internet o dare di matto quando non migliorano subito)
• Non essere pronti a cambiare le proprie convinzioni o i propri comportamenti

Accettare che è difficile e che a volte si possono commettere errori e non avere successo è probabilmente la parte più importante del processo.

Spunto #2: Gestione del tempo

Le discussioni sul cambiamento delle convinzioni non sono il genere di cose da fare negli ultimi cinque minuti di una seduta di terapia, prima di iniziare a prepararsi per il prossimo paziente. Sono sicuramente il tipo di discussioni da fare all’inizio o quasi di una seduta.

Inoltre, i pazienti che hanno bisogno di una maggiore terapia psicologicamente informata, di cambiare le convinzioni, di rassicurare, di educare, ecc. sono quelli che si dovrebbero prenotare per un MINIMO ASSOLUTO di 30 minuti in una seduta. Mi dispiace, 10-15 minuti non bastan.

Spunto #3: Rallentare

Questo è un problema che vedo fare a molti clinici, e che vedo fare anche a me stesso, ed è semplicemente quello di andare troppo veloce. Le ragioni possono essere molteplici, tra cui:

• Essere in una clinica molto frequentata e sentirsi in difficoltà con il tempo
• Sentire la pressione del tempo per “andare avanti” per paura che
  • i pazienti possano esaurire le prestazioni
  • i pazienti possono sentirsi insoddisfatti perché non stanno facendo progressi o non stanno ricevendo abbastanza cure pratiche
• non sentirsi a proprio agio con il cambiamento del comportamento e voler passare all’esercizio, alla terapia manuale e alle modalità con cui molti terapisti sono stati educati.

Queste sono certamente preoccupazioni valide:

• La maggior parte dei clienti apprezza, soprattutto in questo mondo in cui i pazienti vengono interrotti rapidamente dagli operatori sanitari (2), di essere ascoltati a fondo.
• Ci sono alcuni pazienti che sono decisi a trovare una soluzione rapida e possono impiegare un po’ di tempo per essere mentalmente pronti a fare questo cambiamento. Trovo che spesso questi pazienti abbiano bisogno di provare e fallire alcune volte prima di rendersene conto.
• Ci sono pazienti che vogliono le cose in un modo preciso e non saranno contenti indipendentemente da quello che fate. È quello che è.

Il trucco principale è quello di rallentare. Soprattutto nei giorni in cui i pazienti si susseguono, trovo che sia utile respirare profondamente per qualche secondo prima di affrontare un’interazione con un cliente potenzialmente più impegnativa.

Spunto #4: Ascolto attivo e riflessivo

Questo concetto è fondamentale nella comunicazione terapeutica e, anche se ampiamente discusso in altre sedi, resta una competenza essenziale per il cambiamento delle credenze.

Spunto #5: Riconoscere e validare le credenze del paziente

Molto spesso potreste aver avuto le stesse convinzioni del vostro paziente in un momento o nell’altro (ad esempio, che il dolore significhi sempre danno, che il dolore sia dovuto esclusivamente alla biomeccanica e al carico dei tessuti, che la diagnostica per immagini sia la diagnosi miracolosa e che l’intervento chirurgico sia la cura miracolosa per tutto, ecc.). Questo è un aspetto importante da tenere presente quando si lavora sul cambiamento delle convinzioni con i pazienti.

Una parte importante dell’alleanza terapeutica efficace, della comunicazione e della terapia psicologicamente informata in generale è assicurarsi che il paziente si senta ascoltato e convalidato.

Alcuni esempi di convalida che uso sono:

• “Questa è una preoccupazione/credenza comune che vedo in molti dei miei pazienti”.
• “Sì, questa era la convinzione comune in quel momento”.
• “È interessante, mi dica di più”
• “Posso certamente capire perché la pensi così”.

Mi piace anche chiedere da dove i pazienti hanno tratto queste convinzioni: possono essere amici, familiari, internet, altri professionisti della salute o anche la loro stessa percezione.

Spunto #6: Chiedere il permesso

Entrare a testa bassa e sfidare le convinzioni dei pazienti è la definizione dell’Urban Dictionary di come perdere in fretta l’alleanza terapeutica. Ho commesso questo errore e probabilmente tutti coloro che stanno leggendo questo articolo lo hanno fatto prima o poi.

Una volta che avete letto la persona e stabilito che sfidare certe convinzioni è appropriato, e per alcuni potrebbe non valere nemmeno la pena di iniziare in quella fase, chiedere il permesso è il passo successivo prima di sfidare le convinzioni.

Esempi di questo tipo sono:

• “Vorrei affrontare questa cosa, se va bene?”.
• “Va bene se condivido una nuova ricerca e una prospettiva diversa sull’argomento?”.
• “Va bene se ti aiuto a capire da dove provengono queste cose e a fornire un punto di vista alternativo sull’argomento?”

Spesso, in qualsiasi tipo di conversazione difficile, chiedere prima il permesso può rendere tutto molto più semplice.

Spunto #7: Rendi tutto rilevante per il paziente

Un esempio è la ricerca sull’ernia del disco. Molte ricerche condotte negli anni ’90 e 2000, insieme a una traduzione problematica delle conoscenze dell’epoca, davano l’impressione che i dischi fossero come ciambelle di gelatina e parti di automobili inerti che si consumavano nel tempo con la flessione. Oggi, grazie a ricerche più recenti, sappiamo che la stragrande maggioranza delle ernie discali guarisce (3) e che i dischi possono adattarsi in qualche misura (4), anche se si tratta di un’area che necessita di MOLTE più ricerche.

Alcune ricerche qualitative sull’educazione al dolore (5) hanno dimostrato che, per essere efficace, l’educazione al dolore deve essere resa pertinente per il paziente.

Spunto #8: Avere approcci multipli

Utilizzare analogie diverse e modalità di comunicazione varie può facilitare il cambiamento delle credenze.

Spunto #9: Combinare educazione e movimento

Secondo alcune ricerche (6), combinare l’educazione al dolore con il movimento è meglio della sola educazione. Una cosa è insegnare un concetto a qualcuno, un’altra è che lo impari davvero.

Alcuni esempi che utilizzo sono:

• Per le persone che sono restie al movimento lombare e trovano doloroso il busto lombare, insegnare loro a muoversi concentrandosi sulla respirazione può contribuire a rendere questi movimenti più confortevoli e a insegnare al paziente a controllare il proprio dolore.
• Per i pazienti che tendono a fare le cose di fretta, l’uso di un timer e l’esecuzione del compito con loro per rallentare e fare pause appropriate possono aiutarli a capire che queste strategie possono essere utili.

Spunto #10: Sii paziente

Anche in questo caso, il cambiamento delle convinzioni e dei comportamenti è difficile e richiede tempo. Non si vede un paziente che evita la paura, affetto da lombalgia cronica, che legge “Explain Pain” e automaticamente fa i salti di gioia e vive felice e contento. Il cambiamento delle convinzioni e dei comportamenti è un processo lungo e doloroso.

Spunto #11: Saper quando fermarsi

Qui entra in gioco il fatto che Eric sia un appassionato di storia: i Grandi Generali della storia sapevano quando interrompere un attacco e affrontarlo da un’altra angolazione.

Uso la stessa idea per il cambiamento delle convinzioni nella riabilitazione. Ci saranno alcuni pazienti che non sono pronti a cambiare le loro convinzioni e che si aggrappano rigidamente alle cose. Potreste avere una reazione visibile che indica che non sono interessati, potreste andare incontro ad un forte disaccordo o semplicemente non lo capiscono.

In questo caso è efficace sapere quando interrompere le discussioni e affrontare il problema da altre angolazioni. Non è necessario cambiare tutte le convinzioni disadattive di ogni paziente: ho già commesso questo errore e ho visto altri fare lo stesso. Sappiamo che ci sono cose che aiutano, come ad esempio

• Ritorno graduale all’attività
• Esercizio e movimento ben tollerati
• Salute fisica e psicosociale generale positiva.

Quindi non rimanete bloccati in una situazione in cui sentite di perdere l’alleanza terapeutica con il vostro paziente: cambiate e andate in un’altra direzione. Potete sempre tornare indietro in un secondo momento.

Spunto #12: Sapere quando indirizzare ad altri specialisti

Nell’autunno del 2020, quando le cose si stavano nuovamente bloccando qui in Canada, ho seguito la versione online del corso di Phillip Snell sul Clinical Companion clinico to Fix Your Own Back. Nel corso si parlava di indirizzare i pazienti, se necessario, verso fisioterapisti più bravi in determinate aree di cui il paziente potrebbe avere bisogno (ad esempio, cambiamento delle convinzioni, colloquio motivazionale, ACT, rassicurazione, educazione alla scienza del dolore).

Negli ultimi anni questo messaggio mi ha colpito sempre di più.

Penso che parte del motivo per cui le persone entrano in fisioterapia e riabilitazione è che, a parte il semplice desiderio di aiutare le persone, di dedicarsi maggiormente alla terapia manuale e all’esercizio fisico. Può sembrare un grande cambiamento passare da queste cose all’enfatizzazione della comunicazione, dell’alleanza terapeutica e della psicologia. Ora non deve essere una scelta obbligata. Anche io ho passato del tempo a fare terapia manuale su qualcuno mentre facevo educazione, rassicurazione, colloquio motivazionale, ecc.

Ma per alcuni clinici potrebbe non essere il loro campo e in quella situazione è bene lavorare insieme ad un altro clinico che possa fare queste cose.

Inoltre, se ci sono malattie mentali significative o altri fattori psicosociali che guidano le convinzioni (ad esempio, fobie, PTSD) e/o una forte disregolazione emotiva, potrebbe essere necessario lavorare in collaborazione con professionisti della salute mentale per affrontare questi aspetti.

Conclusione

Che fatica leggere! È stata una lettura lunga, ma spero che questo fornisca alcuni consigli utili per affrontare l’impegnativo ma gratificante tema del cambiamento delle convinzioni.

Se volete saperne di più su questo argomento, date un’occhiata alla Masterclass del Dott. Tim Mitchell dal titolo “Un framework per ottimizzare il colloquio con il paziente e i risultati clinici”.

Grazie per la lettura!