Affrontare il dolore al ginocchio negli adolescenti: Oltre il mito dei dolori della crescita

Il dolore femoro-rotuleo (Patellofemoral Pain, PFP) è un disturbo comune nella popolazione generale. Non discrimina l’età, colpendo sia adolescenti che adulti. Purtroppo, il dolore al ginocchio negli adolescenti viene spesso liquidato come semplici dolori della crescita. Tuttavia, le ricerche recenti suggeriscono che non è sempre così innocuo e molti casi non si risolvono con l’età. In questo blog, spero di spiegare perché il dolore al ginocchio negli adolescenti dovrebbe essere preso sul serio: esistono aspetti trattabili, come l’instabilità dell’articolazione femoro-rotulea, che possono contribuire al dolore al ginocchio in questo sottogruppo specifico, e noi fisioterapisti dobbiamo sapere quando il dolore al ginocchio degli adolescenti potrebbe essere più di un semplice dolore della crescita.

Se sei interessato a questo argomento e vuoi approfondirlo, ti consiglio vivamente di guardare la splendida Masterclass di Claire “Patella” Robertson su questo tema: “Gestire il dolore al ginocchio in età adolescenziale: una guida completa sul dolore femoro-rotuleo e l’instabilità articolare” – guardala qui.

Cause e interventi promettenti

Fino al 28,9% degli adolescenti soffre di PFP, e il 75% di loro riferisce ancora dolore un anno dopo l’insorgenza. Di solito, non c’è una sola causa di PFP, ma un accumulo di fattori multipli che ne aumentano la probabilità. Sebbene sia sempre importante un’adeguata valutazione soggettiva, lo è particolarmente in questa popolazione, poiché permette di identificare eventuali fattori di rischio estrinseci. In molti casi, gli adolescenti con PFP sono molto attivi, praticano spesso più sport e affrontano le normali richieste quotidiane, come salire le scale, stare in piedi o inginocchiarsi a lungo. Queste attività non solo aumentano la probabilità di sviluppare PFP, ma sono anche fattori scatenanti del dolore al ginocchio. Comprendere le attività più impegnative e ridurre temporaneamente il carico sull’articolazione femoro-rotulea (Patellofemoral Joint, PFJ) può portare ad una significativa riduzione del dolore.

Uno studio recente di Rathleff et al. (2019) ha implementato un programma di gestione del carico che ha ridotto significativamente il carico per quattro settimane, aumentando poi gradualmente l’intensità in tre settimane con esercizi a casa, incoraggiando infine un ritorno progressivo allo sport. I risultati sono stati sorprendenti: il 68% è tornato a praticare sport dopo tre mesi, il 79% dopo sei mesi e l’81% dopo un anno, insieme a miglioramenti clinicamente rilevanti in termini di dolore e qualità della vita.

Perché è più di un semplice dolore al ginocchio

La qualità della vita e la partecipazione sono fattori significativamente influenzati negli adolescenti con dolore al ginocchio e dovrebbero essere monitorati attentamente. Sensazioni di preoccupazione, tristezza e insoddisfazione sono molto comuni, e più della metà degli adolescenti con PFP afferma di essere consapevole ogni giorno del problema al ginocchio. La chinesiofobia (paura del movimento) è una realtà nella maggior parte dei casi: valuta sempre questo aspetto tramite questionari e cerca di identificare i movimenti che scatenano paura e portano a schemi di movimento alterati. Il modo migliore per affrontare la chinesiofobia è educare il paziente riguardo al dolore: Cos’è? Da dove viene? Quanto durerà? Come può influire sulla sua vita? E, soprattutto, cosa può fare per prendere il controllo della situazione? Questo approccio può avere un impatto positivo non solo sulla chinesiofobia, ma anche sulla catastrofizzazione del dolore, sull’evitamento per paura e su molte altre yellow flags.

Instabilità femoro-rotulea

Il PFP non è sempre solo una questione di sovraccarico e troppi fattori di rischio estrinseci. Esistono anche fattori di rischio intrinseci che possono contribuire al dolore al ginocchio negli adolescenti, tra cui l’instabilità femoro-rotulea. Questa instabilità si riferisce al movimento eccessivo della rotula rispetto alla troclea. Può variare da un’instabilità lieve, con dolore senza una vera sensazione di instabilità, fino alla lussazione vera e propria. È molto probabile che il primo sottogruppo venga da te in clinica: sta a te determinare in che misura l’instabilità femoro-rotulea contribuisca al dolore.

Quando si parla di instabilità, ci sono alcune cose che non possiamo cambiare, come anomalie anatomiche (troclea poco profonda, patella alta, posizione anomala della tuberosità tibiale, rottura del legamento femoro-rotuleo mediale o del tendine patellare). Sebbene non possiamo influenzare questi cambiamenti morfologici, è importante conoscerli perché possiamo adattare la terapia di conseguenza. Ad esempio, una patella alta rende più lento l’ingresso della rotula nella troclea, ritardando la stabilità offerta dalla scanalatura anatomica, rendendo il ginocchio più instabile nei primi 40 gradi di flessione. Traducendo questo dato nella nostra terapia, dovremmo concentrare l’allenamento della stabilità dinamica su questi primi 40 gradi! Esiste un modo per capire se la rotula alta può contribuire senza dover fare una risonanza magnetica. Claire Robertson spiega molto bene questo piccolo trucco; guardate il video tratto dalla sua Masterclass qui sotto:

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Fortunatamente, ci sono molti fattori che contribuiscono all’instabilità che possiamo cambiare: quadricipiti deboli, scarso controllo prossimale, movimento eccessivo del piede, schemi di movimento alterati, il valgismo funzionale, ecc. Questi aspetti devono essere valutati durante l’esame obiettivo e inclusi nella terapia quando necessario.

Gestione fisioterapica

Cosa dobbiamo includere nella terapia? Ovviamente dipende dal paziente, poiché il trattamento dovrebbe sempre essere personalizzato, ma ci sono alcuni concetti chiave da ricordare:

Educazione e costruzione della fiducia devono sempre far parte del regime di trattamento.
Cerca di stabilizzare il ginocchio il prima possibile. Il gonfiore inibisce il Vasto Mediale, aumentando l’instabilità funzionale e la probabilità di una nuova sublussazione o lussazione. Il ghiaccio prima dell’esercizio è un trucco semplice che può rendere possibile l’allenamento senza peggiorare il gonfiore o il dolore.
Gli esercizi a catena cinetica chiusa tra 0 e 50° di flessione hanno minori probabilità di aggravare il PFJ e sono quasi sempre sicuri per iniziare. Gli esercizi a catena cinetica aperta tra 90 e 45° di flessione caricheranno al massimo i quadricipiti con un minimo carico sul PFJ.
Cerca di rimuovere i movimenti non necessari e aumenta la stabilità dinamica per compensare la diminuzione della stabilità strutturale.

I migliori programmi di esercizi considerano l’intera catena cinetica, incluso il tronco, e includono anche l’allenamento propriocettivo. La Dottoressa Robertson spiega in modo eccellente come dovrebbero essere le prime fasi della riabilitazione dopo una lussazione o un intervento chirurgico nel video seguente, tratto dalla sua Masterclass:

(Clicca su Sottotitoli > Italiano)

Operare o non operare?

Le anomalie anatomiche più estreme, che causano casi gravi di instabilità femoro-rotulea con sublussazione o lussazione, potrebbero richiedere più della sola fisioterapia. I genitori di bambini/adolescenti che hanno subito una lussazione al ginocchio potrebbero chiederti informazioni riguardo il rischio di una nuova lussazione e se optare per un intervento chirurgico. Le risposte non sono semplici, ma come regola generale ricorda che le probabilità di lussazione sono molto alte se il paziente ha meno di 13 anni al momento della prima lussazione, ha un tendine rotuleo lungo e una displasia trocleare o ha subito una lussazione anche sull’altro lato. In questi casi, è importante gestire le aspettative e consigliare sia il paziente che i genitori.

Infine, se il tuo adolescente con dolore al ginocchio non sta migliorando, fai attenzione alle condizioni che potrebbero imitare il PFP: considera l’Osgood Schlatter, il meno noto sindrome di Sinding-Larsen-Johansson (spesso diagnosticata erroneamente come tendinopatia), un difetto osteocondrale o persino il cancro.

Conclusioni

E’ tutto per questo blog! Spero ti aiuti a ricordare che il dolore al ginocchio negli adolescenti deve essere preso sul serio, poiché ha un grande impatto sulla vita di questi ragazzi e ci sono molte cose che possono essere fatte per migliorare il dolore e la qualità della vita.

Se hai trovato interessante questo argomento e vuoi saperne di più, amerai ancora di più la Masterclass di Claire Robertson: guardala qui.