Comprendere la rottura del tendine d’Achille: evidenze e scelte terapeutiche informate

Il tendine d’Achille è il tendine dell’arto inferiore che più frequentemente subisce una rottura; si tratta di un evento traumatico e doloroso che si verifica più comunemente negli adulti tra i 30 e i 50 anni. Purtroppo, vi è una carenza di evidenze che possano orientare i clinici nel processo decisionale relativo al trattamento, e la gestione ottimale rimane un argomento dibattuto. Esistono diversi fattori che devono essere presi in considerazione, e le scelte terapeutiche dovrebbero essere condivise con il paziente. Questo articolo si propone di delineare le evidenze attuali e i fattori da considerare nel processo decisionale.

Le attuali evidenze

Esiste un dibattito sulla scelta del trattamento migliore per la rottura acuta del tendine d’Achille. Le ricerche indicano che vi sono poche differenze tra il trattamento chirurgico e quello non chirurgico, con rischi che risultano “bilanciati”: il trattamento non chirurgico presenta un leggero aumento del rischio di recidiva, mentre quello chirurgico comporta un rischio maggiore di complicanze. Non sembrano esserci differenze significative nei risultati tra i due approcci (2). Uno studio recente ha evidenziato l’assenza di differenze nei risultati clinici e nei reperti della risonanza magnetica (RMN) tra i gruppi gestiti chirurgicamente e quelli gestiti in modo conservativo, con un notevole allungamento e ispessimento del tendine lesionato in entrambi i gruppi (3).

Uno degli ostacoli nell’identificazione delle migliori pratiche per la gestione della rottura acuta del tendine d’Achille è la disparità nei protocolli di trattamento esistenti. Esistono diversi protocolli sia per la gestione conservativa che post-operatoria, con approcci che variano dall’immediata mobilizzazione funzionale precoce all’immobilizzazione rigida tramite gesso. Tuttavia, a livello generale (indipendentemente dal trattamento chirurgico o conservativo), è prevedibile che il paziente impieghi dai 6 ai 9 mesi per tornare all’attività sportiva e debba indossare un tutore a deambulazione controllata (Controlled Ankle Motion, CAM) per un periodo di 2-3 mesi. Di seguito è riportato un esempio di protocollo conservativo basato sulla mobilizzazione funzionale precoce.

Fase 1: 0-2 settimane

• Immobilizzazione con gesso a 20° di flessione plantare
• Non carico con utilizzo di stampelle

Fase 2: 2-4 settimane

• Tutore CAM walker con rialzo del tallone di 2-4 cm. Carico parziale al 25-50% del peso corporeo
• Evitare movimenti oltre la posizione neutra durante gli esercizi

Fase 3: 4-6 settimane

• CAM walker con progressione al carico completo entro la sesta settimana
• Continuare a evitare movimenti oltre la posizione neutra durante gli esercizi

Fase 4: 6-8 settimane

• CAM walker con carico completo, secondo tolleranza
• Rimozione graduale del rialzo del tallone
• Evitare movimenti oltre la posizione neutra
• Introduzione di un leggero rinforzo del tendine d’Achille in flessione plantare

Fase 5: 8-12 settimane

• Sospensione graduale del CAM walker in 2-5 giorni
• Inizio di movimenti delicati e senza dolore in dorsiflessione
• Nessun esercizio di rinforzo oltre la posizione neutra

Fase 6: 16+ settimane

• Rinforzo con full range di movimento
• Obiettivo di ritorno completo alle attività sportive entro sei mesi

La decisione

Il tuo ruolo come fisioterapista è informare il paziente sulle evidenze più aggiornate e collaborare con lui per prendere una decisione appropriata alle sue esigenze. La decisione finale spetta al paziente e deve basarsi su fattori individuali, come:

❓Comorbidità

• Hanno condizioni di salute che aumenterebbero i rischi dell’intervento chirurgico?
• Presentano altre lesioni ipsilaterali che potrebbero influenzare la gestione del trattamento?
• Hanno condizioni di salute che possono influire sulla guarigione del tendine?

❓Fattori personali

• Qual è l’età del paziente?
• Quali sono le loro convinzioni riguardo al trattamento chirurgico rispetto a quello conservativo?
• Che tipo di supporto sociale hanno intorno a loro?
• Hanno esperienze precedenti con trattamenti chirurgici o conservativi per altre problematiche?
• Hanno già avuto una precedente rottura del tendine d’Achille?
• Presentano fattori di rischio per complicanze post-operatorie (es. fumo, uso di steroidi)?

❓Obiettivi del paziente

• Vogliono tornare a praticare sport ad alto livello, che comporta un rischio maggiore di recidiva?
• Hanno un evento importante imminente per il quale desiderano essere in grado di muoversi (es. matrimonio della figlia)?

❓Preferenze del paziente

• Hanno una preferenza predefinita verso l’intervento chirurgico?
• Provano paura o ansia riguardo all’intervento chirurgico?

❓Fattori economici

• Possiedono un’assicurazione sanitaria privata che copra i costi dell’intervento?
• Hanno un reddito stabile o permessi per malattia che permettano di affrontare i giorni di lavoro persi a causa del recupero post-operatorio?

Conclusione

La mancanza di chiarezza nelle ricerche rende difficile aiutare i pazienti a prendere decisioni terapeutiche adeguate alle loro esigenze. In questi casi, è fondamentale considerare la persona che si ha di fronte e fornirle le informazioni più aggiornate, affinché possa prendere una decisione consapevole. Gli strumenti decisionali possono essere un ottimo supporto per illustrare i benefici e i rischi delle opzioni conservative rispetto a quelle chirurgiche, aiutando il paziente a scegliere l’opzione migliore per sé.