Dolore lombare nel Lifter

Quando si pensa alle persone che si fanno male sollevando pesi, il dolore alla schiena è di solito la prima cosa che viene in mente.

In questo articolo affronto l’ampio e complesso argomento del dolore lombare nel contesto del sollevamento pesi. L’articolo avrà un’impronta più biomeccanica ed è fortemente influenzato dalle ricerche e dal lavoro di Stu McGill, che consiglio vivamente di approfondire (perlomeno leggete i suoi libri principali Low Back Disorders e Ultimate Back Fitness and Performance). Ho riscontrato che i clienti che si allenano con i pesi e soffrono di mal di schiena tendono ad avere più drivers nocicettivi che contribuiscono al loro dolore rispetto ad altri clienti che affrontano problematiche di dolore alla schiena.

Che dire dei fattori psicosociali e del dolore?

Chiunque segua il mio lavoro sa che sono un grande sostenitore della riabilitazione biopsicosociale.
È importante comprendere che:

• Le comorbilità legate a disturbi mentali (come ansia, depressione, PTSD) e le convinzioni disadattive sulla schiena (ad esempio, credere che il movimento e l’attività siano dannosi, che la schiena sia gravemente danneggiata e necessiti di riposo, iniezioni o interventi chirurgici) possono essere FATTORI DI RISCHIO significativi per il dolore cronico lombare (1).
• È anche fondamentale considerare il tipo di informazioni che il cliente ha ricevuto da altri professionisti, compagni di allenamento o da Internet. Non è raro che i sollevatori passino da un professionista all’altro, sviluppando talvolta convinzioni nocebo (2).
• C’è spesso molta apprensione nel tornare al sollevamento dopo un infortunio o nell’aggiungere peso al bilanciere.
• Inoltre, il coaching dovrebbe essere svolto, il più possibile, in modo positivo per ottenere i risultati desiderati dai clienti senza indurre paura (3).

Per approfondire i fattori psicosociali e il dolore, consiglio vivamente la Masterclass “Un framework per ottimizzare il colloquio con il paziente e i risultati clinici” del Dr. Tim Mitchell. Questa lezione offre strumenti pratici per migliorare l’intervista clinica e gli esiti terapeutici, con particolare attenzione alla gestione del dolore muscoloscheletrico.

Fattori di carico e dolore lombare

Prima di essere criticato per aver citato un articolo che non collega i fattori meccanici al dolore lombare, voglio sottolineare alcune problematiche con questo tipo di argomentazione.

1. Alcune ricerche effettivamente collegano i fattori di carico meccanico al dolore lombare (4).
2. Molti studi si concentrano sul carico occupazionale, che non coinvolge lo stesso livello di carico che sperimento con molti dei miei clienti. La ricerca potrebbe smentirmi tra qualche anno, e sono d’accordo con questo, ma trovo estremamente difficile estrapolare i risultati di studi condotti su scatole che pesano meno di 45 kg per applicarli a un bilanciere da 250 – 300 kg.

I tre principali fattori di carico meccanico che, secondo la mia esperienza, possono aggravare il dolore lombare sono:

1. Compressione
2. Flessione
3. Estensione

Alcuni potrebbero aggiungere anche le forze di taglio (shear), ma questa è una discussione da affrontare in un’altra occasione…

Compressione

La compressione si applica principalmente a due aspetti:

1. Il carico sul bilanciere: Succede spesso nei sollevamenti con bilanciere dove i clienti, nonostante una tecnica “perfetta” secondo i manuali, riferiscono comunque dolore lombare, soprattutto quando il peso raggiunge o supera una certa soglia.
2. Maggiore livello di co-contrazione muscolare, in particolare a livello degli addominali e della muscolatura spinale:
   1. Sforzarsi per completare un sollevamento, ciò che alcuni terapisti definiscono una “strategia ad alta soglia”.
   2. Esercizi che richiedono più co-contrazione di schiena e core: esempi includono movimenti anti-rotazione come il Pallof Press e movimenti anti-flessione laterale come il Suitcase Carry.
   3. Tensione muscolare eccessiva o atteggiamenti protettivi: un chiaro esempio di come i fattori psicosociali e le convinzioni possano influenzare il carico fisico.

Nota a margine: Il tema del bracing (contrazione controllata del core) è controverso quando parliamo di dolore lombare. Tutto dipende dal fatto che il bracing migliori o peggiori il dolore lombare, e ciò deve essere testato individualmente.

Strategie per affrontare la compressione:

1. Progressione adeguata del carico e periodi di scarico: Progredire aumentando il carico del bilanciere del 5-10% alla volta è una buona linea guida, anche se alcuni possono avanzare più rapidamente e altri più lentamente. Adotto generalmente scarichi (deloads) ogni 3-5 settimane come misura preventiva.

   Progredire in modi alternativi all’aumento del peso:

   • Densità: Eseguire più lavoro nello stesso intervallo di tempo o lo stesso lavoro in meno tempo (a patto che la tecnica rimanga corretta).
   • Volume: Aumentare il volume aggiungendo serie.
   • Ripetizioni: Alcuni rispondono meglio a serie da 4-8 o 5-10 ripetizioni rispetto al classico intervallo 1-5 usato nell’allenamento della forza. L’unica attenzione è mantenere una buona tecnica, che a volte si deteriora con un numero maggiore di ripetizioni.
   • Eccentriche lente e/o pause: Aggiungere eccentriche controllate o pause nei movimenti per modulare il carico e migliorare la qualità dell’esecuzione.
2. Scegliere un peso gestibile con una buona tecnica senza oltrepassare il fallimento tecnico.
3. Con riguardo agli esercizi per il core mi piace il detto del coach Mike Robertson: “domina prima il piano sagittale” (5). Questo significa padroneggiare esercizi per il core nel piano sagittale (ad es. Plank, Birddog, McGill Curl-up) prima di passare a quelli sul piano frontale (ad es. Suitcase Carry, Side Plank) e poi a quelli sul piano trasversale (ad es. Pallof Press, Cable Chop/Lift). Questo approccio è utile sia da un punto di vista tecnico, dato che i movimenti nei piani frontale e trasversale tendono a essere più complessi, sia per abituare gradualmente le persone al carico sulla colonna.
4. Coaching appropriato su quando e come utilizzare il bracing: È da utilizzare durante sollevamenti pesanti con bilanciere, ma non dovrebbe essere necessario durante esercizi come il Bicep Curl con manubri o il Front Raise. Questo può dipendere da un peso eccessivo o dal superamento del fallimento tecnico, ma anche dalla paura dell’esercizio o del sollevamento pesi. In questi casi, strategie come l’educazione alla scienza del dolore, la rassicurazione e l’esposizione graduale possono essere estremamente utili.

Flessione

No, non credo che la flessione sia il “grande spauracchio” come viene spesso dipinta. Tuttavia, la maggior parte dei clienti che seguo e che soffrono di dolore lombare trova che la flessione aggravi prevalentemente i loro sintomi. Esercizi come Sit-up e Crunch tendono a peggiorare piuttosto che alleviare i sintomi, e una tecnica di sollevamento che comporta una quantità significativa di flessione visibile (che non si può mai eliminare del tutto) può essere molto sintomatica per questi atleti.

Ritengo che una gestione adeguata del carico e l’attenzione al volume cumulativo di flessione siano strategie appropriate. Tuttavia, se riesco a far sollevare pesi ai clienti senza dolore semplicemente riducendo la flessione durante il sollevamento, questo è un chiaro successo. Ho perso il conto dei clienti con dolore lombare aggravato dalla flessione che si sono sentiti meglio modificando la tecnica di sollevamento, eliminando (almeno temporaneamente) gli esercizi di stretching in flessione lombare e sostituendo gli esercizi dinamici per gli addominali (come i Sit-up) con esercizi più statici (come i Plank).

Estensione

L’estensione può rappresentare un problema per alcuni, soprattutto con esercizi come le iperestensioni (Superman, 45-degree Back Raise, Reverse Hyper). Spesso questi esercizi vengono eseguiti in modo scorretto a causa di una mancanza di mobilità in altre aree (es. anche, spalle, colonna toracica), eccesso di carico, superamento del fallimento tecnico o scarsa consapevolezza del corpo. Esercizi comuni che possono scatenare problematiche includono Squat, Deadlift, Curl, Shoulder Press, Lunges/Split Squats, Rows, Shoulder Raises e Bench Press.

Strategie per affrontare flessione ed estensione:

1. Modificare gli esercizi per minimizzare estensione e flessione: ad esempio, utilizzare un range di movimento ridotto in un Reverse Hyper.
2. Applicare accorgimenti tecnici
3. Lavorare sulla mobilità delle aree potenzialmente limitate, come anche, caviglie, spalle e colonna toracica.
4. Ridurre gli esercizi di estensione a un livello tollerabile, costruendo gradualmente. Un esempio sono i ginnasti, che devono flettere ed estendere la colonna per eseguire movimenti di ginnastica. In questi casi, devo lavorare con loro gestendo il carico in modo appropriato per aiutarli a raggiungere i loro obiettivi.

Che dire delle attività in cui è necessario piegare la schiena?

Alcune attività, come lo strongman, il crossfit e la ginnastica, richiedono flessione e/o estensione della schiena – questo è inevitabile.

In queste situazioni, specialmente con atleti di alto livello, le mie raccomandazioni, fortemente influenzate dallo stile di Stu McGill, sono:

1. Minimizzare la quantità di flessione/estensione della colonna durante la giornata per “conservare energia” per quei compiti impegnativi.
2. Gestire efficacemente il carico di lavoro associato a quelle attività, proprio come per altri movimenti e articolazioni.

In conclusione

Wow – se sei arrivato fino in fondo a questo lungo articolo, congratulazioni!!

Dai un’occhiata alla masterclass “Un framework per ottimizzare il colloquio con il paziente e i risultati clinici” del Dr. Tim Mitchell.

Come sempre, grazie per aver letto!