Schémas de projection d'une douleur lombo-sacrée provoquée : une étude descriptive

POINTS CLÉS

1. Il se peut que les symptômes de douleurs lombaires radiculaires NE suivent PAS la cartographie classiquement acceptée des dermatomes.
2. L3, L4, L5 et S1 peuvent avoir une douleur référée dans la fesse, la partie postérieure de la cuisse et du mollet.
3. Le niveau d'origine de la douleur radiculaire ne peut être déterminé à partir de sa distribution.
4. Il faut remettre en question la validité des ouvrages actuels sur la cartographie des dermatomes.

CONTEXTE ET OBJECTIFS

Il est enseigné de manière routinière aux thérapeutes musculosquelettiques, lors de formation à dominance bio-patho-anatomique, de corréler les schémas des dermatomes aux présentations cliniques, sous couvert que les symptômes lombaires radiculaires sont déclenchés par des décharges ectopiques ayant pour origine une racine dorsale ou un ganglion de la racine dorsale. Cependant, il n'est pas rare en clinique courante que les patients rapportent des symptômes radiculaires qui ne suivent pas les trajets des dermatomes.

Il est un autre domaine, celui de la radiologie interventionnelle, qui manque cruellement de corrélation entre les résultats d'imagerie, les symptômes dans le membre inférieur et la cartographie des dermatomes. Des problématiques similaires ont fait leur apparition et ont fait l'objet d'études détaillées comme dans la région cervicale (1). En réalité, cela fait bien longtemps que l'on doute de la validité de la cartographie des dermatomes, telle qu'habituellement présentée.

Étonnamment, cette étude fut la première à caractériser les schémas de douleurs référées des symptômes radiculaires lombo-sacrées induit par une irritation mécanique et chimique des racines nerveuses lors d'infiltrations épidurales transforaminales.

Cela fait bien longtemps que l'on doute de la validité de la cartographie des dermatomes, telle qu'habituellement présentée.

Souvent, les symptômes ne suivent pas la distribution des dermatomes.

MÉTHODE

71 participants (38 hommes, 33 femmes, d'un âge moyen de 63 ans, 31 % ayant subi une intervention chirurgicale lombaire) ont subi 125 infiltrations lombo-sacrées épidurales transforaminales guidées par fluoroscopie dans un cabinet spécialisé de la colonne, recevant des patients en ambulatoire. Les patients ont noté leurs symptômes ainsi provoqués sur des diagrammes corporels : 1) après le positionnement final de l’aiguille, 2) après l'injection jusqu'à 0,5 mL de produit de contraste, et 3) suivant l'infiltration jusqu'à 1 mL de la dose test de 1 % de lidocaïne. Les cartographies des symptômes ainsi provoqués pour chaque niveau lombaire ont été ensuite combinées pour recomposer des cartographies de symptômes référés spécifiques du niveau de la racine.

RÉSULTATS

Parmi les 125 infiltrations, 38 n'ont pas donné de douleurs référées et aucune analyse de ses résultats n'a été effectuée. Du fait du nombre restreint, l'analyse des diagrammes recomposés pour L1 & L2 n'a pas été faite. Des diagrammes recomposés des symptômes référés pour les niveaux L3, L4, L5 et S1 ont cependant été créés.

La plupart du temps, les douleurs référées se trouvaient en dehors des schémas attendus pour chaque niveau. Le schéma de symptômes référés le plus courant pour les niveaux L3 à S1 était la fesse, la partie postérieure de la cuisse et du mollet.

Racine nerveuse L3

La zone la plus courante de douleur référée était la fesse (pour 5 racines nerveuses [45 %]), suivie de la partie postérieure de la cuisse (pour 4 racines nerveuses [36 %]). La douleur référée au-delà du genou n'était pas très fréquente pour ce niveau.

Racine nerveuse L4

La zone la plus courante de douleur référée était la fesse (pour 12 racines nerveuses [43 %]), suivie de la partie antérieure de la cuisse (pour 8 racines nerveuses [29 %]), la partie postérieure de la cuisse (pour 7 racines nerveuses [25 %]) et la partie postérieure du mollet (pour 5 racines nerveuses [18 %]).

Racine nerveuse L5

La zone la plus courante de douleur référée était la fesse (pour 21 racines nerveuses [62 %]), la partie postérieure de la cuisse (pour 20 racines nerveuses [59 %]), la partie postérieure du mollet (pour 17 racines nerveuses [50%]), et la partie latérale de la jambe (pour 8 racines nerveuses [24 %]).

Racine nerveuse S1

La zone la plus courante de douleur référée était la fesse (pour 7 racines nerveuses [64 %]), suivie de la partie postérieure du mollet (pour 5 racines nerveuses [45 %]) et la partie postérieure de la cuisse (pour 4 racines nerveuses [36 %]). L'irritation de la racine nerveuse S1 ne donnait pas de symptômes référés sur la partie antérieure de la cuisse ou la partie antérieure de la jambe.

LIMITES

La taille de l'échantillon était relativement faible avec pour conséquence des intervalles de confiance larges. Cette étude est par ailleurs limitée par sa nature qualitative. On peut se poser des questions concernant le fait que les patients ont cartographié leurs symptômes en utilisant une technique de dessin non validée. S'appuyer sur ce type d'observations qui en plus a été effectuée pendant la procédure peut s'avérer problématique. La non sélectivité des 1,5 mL du produit injecté avec la possibilité de débordement sur les autres étages constitue encore une autre limite.

IMPLICATIONS CLINIQUES

La cartographie des dermatomes est peut-être une forme de dogme de la thérapie. La carte des dermatomes la plus populaire (celle développée en 1948) fait l'objet de beaucoup de critiques (2,5,6). Il est aujourd'hui suggéré que les schémas de douleurs radiculaires référés sont différents des dermatomes. En prenant simplement en compte la variabilité anatomique, on voit bien que l'utilisation des cartes peut prêter à confusion. De plus, il a été décrit que les symptômes radiculaires sont perçus dans des structures profondes à l'opposé donc de la peau (5).

La distribution diffuse et non dermatotopique des symptômes a été quantifié par des stimulations directes de la racine chez des patients souffrant de douleurs radiculaires cervicales, et ce depuis 1998 (1). La présente étude pointe du doigt un scénario similaire chez les patients souffrant de douleurs lombaires ou de douleurs dans le membre inférieur. Les applications cliniques sont :

• les symptômes ne suivent pas la distribution des dermatomes
• L4, L5 & S1 ont un schéma radiculaire similaire
• la douleur postérieure de cuisse n'est pas exclusivement issue de S1
• L3, L4, L5 & S1 ont tous une douleur référée dans la fesse
• le dermatome S1 est peut-être le seul dermatome 'relativement' fiable (6)

Lors de la planification d'une intervention de santé concernant la zone lombo-sacrée, il est impératif que les praticiens appliquent un raisonnement clinique, en y ajoutant les éléments subjectifs de l'anamnèse, en décrivant la nature des symptômes et leurs distributions, ainsi que l'examen physique et les résultats d'imagerie (si disponible), sans oublier la science de la douleur.

31 % des sujets de l'étude ont subi une chirurgie lombaire, ce qui indique une notion de chronicité et le besoin de considérer plus que les aspects mécaniques et inflammatoires de leur expérience douloureuse au niveau de leur membre inférieur. Dans ces cas-là, il serait judicieux d'écouter plus attentivement les patients lorsqu'ils décrivent leurs vécus de la douleur, plutôt que d'essayer d'appliquer une cartographie préétablie à leur douleur du membre inférieur.

En conclusion, voici quelques mots de Louis Gifford (3) :' Il peut s'avérer dangereux voire fallacieux de partir du principe que toute douleur reproduite à la palpation ou lors d'un test est systématiquement la source de la douleur du patient. La distribution de la douleur ainsi que sa réponse aux tests sont souvent trompeuses et sources d'erreurs d'interprétation, même dans le cas de pathologies aigües comme celles-ci.'

+RÉFÉRENCES

Furman M, Johnson S (2018) Induced lumbosacral radicular symptom referral patterns: A descriptive study, The Spine Journal, https://doi.org/10.1016/j.spinee.2018.05.029.

RÉFÉRENCES CITÉES

1. Slipman CW., Plastaras CT., Palmitier RA., Huston CW., Sterenfeld EB. (1998). Symptom provocation of fluoroscopically guided cervical nerve root stimulation. Are dynatomal maps identical to dermatomal maps? Spine, Oct 15;23(20):2235-42.
2. Downs MB., Laporte C. (2011). Conflicting Dermatome Maps: Educational and Clinical Implications. J Orthop Sport Phys Ther; 41:427–34. doi:10.2519/jospt.2011.3506
3. Gifford L. (2001). Acute low cervical nerve root conditions: symptom presentations and pathobiological reasoning. Manual Therapy 6(2), 106–115 doi:10.1054/math.2000.0386
4. Keegan J., Garrett F. (1948). The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man. Am J Anat;102:409–37.
5. Bove GM., Zaheen A., Bajwa ZH. Subjective nature of lower limb radicular pain. (2005). Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Volume 28, Number 1
6. Murphy DR., Hurwitz ER., Gerrard JK., Clary R. (2009). Pain patterns and descriptions in patients with radicular pain. Does the pain necessarily follow a specific dermatome? Chiropractic & Osteopathy, 17:9 doi:10.1186/1746-1340-17-9