Prise en charge de la tendinopathie d’Achille : les conseils d’experts à connaître

La prise en charge de la tendinopathie d’Achille est reconnue pour sa difficulté, que ce soit en raison de contraintes liées aux compétitions ou de la diminution des capacités fonctionnelles inhérente à la tendinopathie chronique. Les patients peuvent se trouver considérablement limités par cette affection. En fournissant à nos patients les bons outils et les bonnes stratégies dans leur parcours de rééducation, nous les aidons à se rétablir rapidement et à revenir encore plus forts. Dans ce blog, je décrirai l’approche du Dr Ebonie Rio, kinésithérapeute experte, en matière de rééducation et de prise en charge de la tendinopathie d’Achille, en me basant sur son excellent cours pratique.

Si vous souhaitez savoir comment le Dr Ebonie Rio prend en charge la tendinopathie d’Achille, regardez l’intégralité de son cours pratique ICI. Avec les cours pratiques, vous pouvez découvrir comment les meilleurs experts évaluent et traitent des pathologies spécifiques, ce qui vous permet de devenir un meilleur clinicien, en un rien de temps. Pour en savoir plus, cliquez ici.

Par où commencer ?

Une évaluation approfondie permettra d’obtenir une base de référence de la fonction et de l’irritabilité de votre patient, et de s’assurer que vous avez bien affaire à une véritable tendinopathie d’Achille et non à une autre cause de douleur postérieure de la cheville (voir mon blog sur l’évaluation de la tendinopathie d’Achille). L’étape suivante consiste à décider si nous souhaitons gérer ou rééduquer la tendinopathie. L’approche basée sur la gestion s’adresse aux athlètes (ou aux travailleurs dans certaines professions) qui exposent régulièrement leur tendon d’Achille à des charges élevées et qui n’ont qu’un contrôle minimal sur leur programme. Par exemple, le calendrier des matchs d’un joueur de basket-ball universitaire en cours de saison est pratiquement fixe ; avec de tels athlètes, notre objectif est simplement de maintenir les symptômes « bas et stables » et de ne pas aggraver davantage leur tendinopathie. En revanche, une stratégie basée sur la rééducation s’adresse aux patients qui ont un contrôle important sur leur activité physique et leur charge, de sorte que nous pouvons les doser avec un programme d’exercices progressifs.

La rééducation de la tendinopathie commence par une mise en charge minimale du tendon et progresse vers une mise en charge maximale du tendon à mesure que l’athlète se prépare à reprendre le sport. Nous passerons par quatre phases, la progression dans chaque phase étant déterminée par la réponse de l’athlète à l’exercice et sa capacité à démontrer une condition physique suffisante à chaque phase. Les quatre phases sont les suivantes :

1. Isométrique,
2. Isotonique,
3. Stockage d’énergie,
4. Stockage et libération d’énergie.

Il convient de noter que les approches passives, telles que les injections de corticostéroïdes, ne sont pas mises en avant. Il existe peu de preuves de leur efficacité et elles sont souvent associées à des temps d’arrêt qui réduisent encore la capacité du patient, ce qui entraîne une plus grande difficulté à mettre en charge le tendon d’Achille par la suite.

Approche basée sur la gestion

Dans le cadre de notre approche de gestion en cours de saison, nous nous efforçons de maintenir les symptômes à un niveau bas et stable, jusqu’à ce qu’il y ait une pause qui nous permette de faire suivre à l’athlète un programme de rééducation complet. L’absence de douleur après l’activité n’est peut-être pas réaliste, mais nous devons limiter les charges pour que le patient ne ressente qu’une douleur minimale au niveau du tendon 24 heures après l’activité.

La première étape de la prise en charge d’un athlète en cours de saison consiste à comprendre son programme de charge. À quelle fréquence participe-t-il à des compétitions et s’entraîne-t-il ? S’entraîne-t-il en salle de sport ? Nous devons obtenir des précisions sur ces activités, car une activité que le patient ne perçoit pas comme aggravante peut contribuer à augmenter la charge sur le tendon. Une fois que nous avons compris son programme d’activités, nous pouvons mettre en œuvre plusieurs interventions :

• Réduire le volume et/ou l’intensité des activités aggravantes dans la mesure du possible,
• Augmenter le temps de récupération entre les jours de charge tendineuse élevée (par exemple, prévoir 1 à 2 jours de repos entre les jours de charge tendineuse élevée),
• Introduire les exercices de rééducation des phases 1 et 2 (isométriques et isotoniques).

L’athlète doit être capable d’effectuer les exercices des phases 1 et 2 sans aggravation – comme le dit le Dr Rio, les tendons « ne se soucient pas du poids, les tendons se soucient de la vitesse ». Une fois que l’athlète a fait une pause suffisante dans son activité, nous pouvons le faire progresser vers les autres phases de la rééducation du tendon.

Approche basée sur la rééducation

Lors de la rééducation, nous nous attaquons aux déficits et visons à ce que le patient soit prêt pour reprendre ses activités. Étant donné que nous avons le contrôle sur la charge et la récupération, nous voulons minimiser la douleur à la suite des exercices de rééducation. Si le patient est un athlète, il a probablement subi une aggravation importante au niveau de son tendon pendant sa saison, c’est pourquoi nous visons une douleur minimale le lendemain des exercices de rééducation. Par ailleurs, si les principes de chaque phase sont universels, les exercices choisis doivent être spécifiques au patient qui se trouve devant vous. Par exemple, le recrutement de la force dans différentes directions et différents plans est plus important pour un athlète de hockey sur gazon que pour un marathonien.
Passons maintenant aux différentes phases.

Phase 1 : Isométrie

Les exercices isométriques constituent un excellent point de départ pour la rééducation car ils réduisent la douleur et modifient les changements corticaux qui surviennent avec la tendinopathie chronique (par exemple, l’inhibition corticale du muscle lié à ce tendon). La phase 1 commence par des exercices relativement difficiles pour le patient. Les exercices isométriques consistent en des variations du lever de talon, où le patient maintient la contraction pendant 30 à 45 secondes x 5 répétitions. La charge doit être suffisamment difficile pour que le patient soit proche de l’échec musculaire à la fin de chaque répétition. Les exercices isométriques peuvent être effectués quotidiennement, dans la mesure où ils n’aggravent pas la douleur du tendon d’Achille et ne génèrent pas de fatigue importante. La vidéo ci-dessous montre un exemple d’exercice isométrique tiré du cours pratique du Dr Rio :

Cliquez sur paramètres > sous-titres > Français pour regarder avec des sous-titres en français.

Parmi les autres exemples d’exercices isométriques, on peut citer le lever de talon en position assise, si le patient n’a pas la force de le faire en position debout. Par ailleurs, les athlètes plus forts peuvent avoir besoin d’une charge externe, même pour l’élévation isométrique du talon sur une jambe. Les patients doivent passer le moins de temps possible dans cette phase. Souvent, quelques séances suffisent pour passer à la phase suivante – l’entraînement isotonique.

Phase 2 : Isotonique

Au cours de cette phase, nous augmentons l’intensité et introduisons des variations de levers de talons complets, en position debout et assise. L’objectif est de développer la force et l’endurance. Pour développer la force, le patient effectue 4 séries de 6 à 8 répétitions. Pour développer la force-endurance, l’athlète effectue des séries de répétitions plus élevées (de 10 à 30 répétitions). Le rythme doit être contrôlé, car une transition rapide d’une contraction excentrique à une contraction concentrique peut aggraver le tendon. Les jours d’entraînement isotonique doivent être séparés par au moins un jour de récupération. Dans l’extrait de son cours pratique ci-dessous, le Dr Rio nous donne un exemple d’exercice pour cette phase :

Cliquez sur paramètres > sous-titres > Français pour regarder avec des sous-titres en français.

En plus des variations isotoniques de levers de talons, nous devons développer la force intrinsèque du pied et la force globale des membres inférieurs. Notez que pour les tendinopathies d’insertion, il peut être nécessaire de modifier les exercices (par exemple, les squats), car la dorsiflexion en charge peut aggraver la situation de ces patients.

Le patient est prêt à passer à la phase suivante de la rééducation une fois qu’il a atteint ces normes de condition physique :

• 30-35 élévations unilatérales du talon pour les athlètes, 20-25 élévations unilatérales du talon pour les non athlètes,
• 4 à 6 répétitions d’une élévation unilatérale du talon en position debout, au poids du corps,
• 4 à 6 répétitions à 75 % du poids du corps pour une élévation unilatérale du talon en position assise,
• 4 à 6 répétitions de 1 à 1,5 fois le poids du corps pour la presse unilatérale.

Bien entendu, lorsque nous entrons dans les phases 3 et 4 de la rééducation, nous poursuivons ces exercices isotoniques afin de maintenir et de développer la condition physique de l’athlète.

Phase 3 : Stockage de l’énergie

Il s’agit d’un tremplin vers une activité pliométrique complète. Les exercices de cette phase comprennent des exercices pliométriques d’introduction, où l’athlète développe une tolérance au stockage de l’énergie (c’est-à-dire à la réception), en mettant moins l’accent sur la composante concentrique. Lors des exercices de la phase 3, l’objectif n’est pas de maximiser la hauteur ou la distance, mais plutôt d’exposer progressivement le tendon d’Achille aux exigences de la réception. Parmi les exemples d’exercices de la phase 3, citons les sauts sur place, le saut à la corde et les exercices d’introduction à la décélération. Ces exercices de la phase 3 se fondent dans la phase 4 au fur et à mesure de l’évolution des variables suivantes :

• Réaliation de répétitions continues (par exemple, un seul saut sur place par rapport à des sauts sur place continus),
• Augmentation de la hauteur de la pliométrie,
• Ajout de nouveaux plans de charge (par exemple, sauts latéraux),
• Ajout de manœuvres en alternance ou sur une seule jambe.

Notez qu’à chaque séance, une seule variable doit être modifiée, afin de ne pas aggraver le tendon et d’identifier les changements que le patient peut tolérer. Comme pour la prise en charge en cours de saison, il convient de surveiller la douleur dans les 24 heures suivant la mise en charge. S’il s’avère qu’une progression provoque trop de douleur, nous pouvons faire régresser l’exercice ou modifier le volume et/ou l’intensité. Une fois que l’athlète a maîtrisé la réception dans la phase 3, nous pouvons le faire progresser vers des exercices pliométriques de haute intensité dans la dernière phase de la rééducation.

Phase 4 : Stockage et libération de l’énergie

Cette dernière phase comprend des exercices au cours desquels le patient saute, atterrit et court à une vitesse et/ou une intensité maximale. Les exercices peuvent inclure des sautillements continus (en avançant), des sauts en hauteur et/ou en longueur, et des exercices de changement de direction. Le Dr Rio insiste sur l’importance d’exposer le tendon d’Achille à une variété de stimuli, comme elle le démontre dans la vidéo ci-dessous, tirée de son cours pratique :

Cliquez sur paramètres > sous-titres > Français pour regarder avec des sous-titres en français.

Les exercices de la phase 4 deviennent encore plus spécifiques à l’athlète, dans laquelle nous cherchons à reproduire les exigences du sport. Bien sûr, comme dans la phase 3, nous écoutons la réponse de l’athlète dans les 24 heures et modifions les exercices si nécessaire.

Conclusion

La rééducation et la prise en charge de la tendinopathie d’Achille nécessitent une bonne compréhension du programme d’activité de l’athlète, de sa capacité actuelle et de ses objectifs. Pour les athlètes en cours de saison, nous nous efforçons de maintenir les symptômes à un faible niveau grâce à l’entraînement isométrique et isotonique, ainsi qu’à la modification des activités aggravantes dans la mesure du possible. Une fois que les athlètes ont fait une pause, nous allons au-delà de l’entraînement isotonique avec des exercices pliométriques progressifs qui visent à les remettre sur pied pour le sport. L’ensemble de ce processus nécessite une compréhension approfondie de l’activité de l’athlète et une surveillance étroite des réactions aux activités à forte charge tendineuse. Ces mêmes principes pratiques peuvent être appliqués à toute population non sportive souffrant de tendinopathie d’Achille.

Pour un aperçu complet de la façon de gérer la rééducation et la prise en charge de la tendinopathie d’Achille, consultez le cours pratique du Dr Rio ICI.