Lombalgie : assurer le retour aux activités en flexion

La peur des activités basées sur la flexion est un élément commun aux personnes souffrant de lombalgie. Si vous demandez à cent personnes souffrant de lombalgie quelles sont les activités qui les préoccupent, la réponse la plus fréquente sera de se pencher vers l’avant ou de faire une flexion. C’est ce que mon collègue Todd Hargrove, co-auteur de « Rehabilitation of the Spine » (Rééducation du rachis), a résumé avec beaucoup de pertinence dans sa revue de littérature sur la peur spécifique à la tâche dans la lombalgie chronique, dont vous pouvez lire l’intégralité ICI.

Les tâches quotidiennes de la plupart des personnes n’impliquent pas une grande flexion lombaire, et il y a quelques populations pour lesquelles une grande flexion lombaire n’est pas appropriée (voir ci-dessous). Cependant, certains sports et activités exigent une mobilité et une tolérance à la flexion de la colonne vertébrale. La question se pose donc de savoir comment ramener les personnes souffrant de lombalgie à ces activités basées sur la flexion en toute sécurité. L’article ci-dessous vise à répondre à cette question.

Pour commencer, je tiens à préciser que, comme pour tous mes travaux, il ne s’agit pas d’un avis médical personnalisé. Chaque personne souffrant de mal de dos est différente – un exercice qui peut aider une personne peut être contre-productif pour une autre.

Avertissement numéro deux – le titre de l’article est un peu mal choisi (et un peu racoleur !), car de nombreuses activités impliquent généralement un certain degré de flexion (1,2) – cependant, je me réfère à des activités dans lesquelles la flexion est clairement visible à l’œil nu.

Quels sont les patients pour lesquels les activités basées sur la flexion ne sont PAS indiquées ?

Je voudrais préparer le terrain pour cet article en disant que cela ne s’applique PAS aux cas suivants :

• Les patients ayant subi une intervention chirurgicale (par exemple une laminectomie ou une fusion vertébrale, pour lesquelles des protocoles de rééducation spécifiques sont indiqués),
• Les lombalgies aiguës (dans la plupart des cas) – souvent de nature plus sensible,
• Les cas avec des pathologies spécifiques (ex. spondylarthrite ankylosante) contribuant à la lombalgie,
• Les affections constituant un drapeau rouge (fracture, tumeur, infection),
• Les personnes qui ont une préférence directionnelle pour la flexion lombaire (elles la font probablement déjà, nous n’avons donc pas à nous préoccuper de la réintégrer !)

Il existe également d’autres populations pour lesquelles l’entraînement à la flexion lombaire n’est pas approprié (du moins d’après mon expérience). Il s’agit notamment des personnes suivantes :

1 – Les haltérophiles

Bien que l’haltérophilie implique toujours une certaine flexion lombaire (2), l’objectif principal est de garder une colonne vertébrale aussi neutre que possible. Si vous voyez un haltérophile se pencher beaucoup sur la barre pendant qu’il la soulève, il y a de fortes chances qu’il ne monte pas avec le poids.

L’autre facteur à prendre en compte avec les athlètes, et c’est un point que je partage avec Stu McGill, c’est que ces athlètes poussent leur colonne vertébrale à ses limites ; ils soulèvent régulièrement des charges extrêmement lourdes, et je pense donc qu’il est préférable de minimiser la charge de flexion lombaire dans la vie de tous les jours afin d’améliorer leur capacité à être performants lorsque c’est nécessaire.

De même, je ne suis pas un grand fan des étirements du dos (ou des étirements excessifs en général) pour les haltérophiles au-delà de ce qui est nécessaire pour le sport.

2 – Ostéoporose

Certaines études suggèrent que les charges en flexion exposent les vertèbres ostéoporotiques à un risque plus élevé de fracture (3).

Cela ne signifie pas qu’il faille totalement éviter la flexion, mais je limite souvent les activités de flexion pour les personnes présentant un risque modéré à élevé de fracture vertébrale, à moins qu’elles ne les pratiquent déjà depuis un certain temps… et même dans ce cas, je suis très prudent dans la gestion de la charge !

Les cas dans lesquels je suis plus favorable à la poursuite des activités de flexion sont les personnes présentant un risque de fracture faible à modéré ET les personnes en bonne forme physique qui ont déjà participé à des activités telles que le yoga ou le Pilates ; il peut être approprié d’ajuster le volume global de flexion lombaire réalisé pendant les exercices cumulés et les activités de la vie quotidienne (AVQ).

Consultez mon blog sur l’ostéoporose pour plus de détails à ce sujet !

3 – Personnes souffrant de lombalgies récurrentes aggravées par la flexion

Même si je crois beaucoup aux capacités d’adaptation du corps, nous connaissons tous ces patients qui reviennent plusieurs fois par an parce qu’ils se sont « pliés dans le mauvais sens » et se sont fait mal au dos. Certains patients ne s’adaptent tout simplement pas bien à certains mouvements, et j’ai donc tendance à être plus ouvert à la minimisation de la flexion de la colonne vertébrale pour ces patients (encore une fois, on ne peut jamais éliminer complètement).

***Les populations ci-dessus sont très spécifiques et ne s’appliquent probablement pas à la grande majorité des personnes souffrant de lombalgie.

Quels sont les patients que nous devrions entraîner à la flexion lombaire ?

Nous avons passé beaucoup de temps sur les critères d’exclusion. Comme je le répète souvent, nous sommes très bons pour dire aux gens ce qu’il ne faut pas faire, mais très mauvais pour leur dire ce qu’ils peuvent faire.

Les principaux critères d’inclusion pour l’entraînement à la flexion lombaire sont les personnes :

• qui ne font pas partie des groupes mentionnés ci-dessus,
• pour qui la flexion est leur principal facteur de sensibilisation (ce que certaines personnes appellent de manière quelque peu aléatoire des douleurs discogéniques),
• qui ne sont pas trop irritables en ce qui concerne leurs symptômes,
• qui ne présentent pas de déficits neurologiques,
• qui ont besoin de reprendre des activités de flexion.

Qu’en est-il des cas très irritables ?

Certains patients présentant une douleur plus centrale peuvent être très sensibles à tout. Il s’agit d’une population dans laquelle la plupart des mouvements (pas seulement la flexion) et la plupart des parties du corps (pas seulement le dos) ont tendance à aller lentement et progressivement. J’ai repris cette idée de Greg Lehman : faire de très petites séries (1-5 répétitions) plusieurs fois par jour pour aider à travailler lentement sur la mobilité et la forme physique sans être trop agressif, peut être une approche utile pour les cas les plus irritables.

Comment faire progresser les patients dans leur reprise de la flexion lombaire ?

Étape 1a : Modifier les croyances et redonner confiance

Comme l’a décrit Todd Hargrove dans la revue de littérature mentionnée ci-dessus, un grand nombre de personnes souffrant de lombalgie chronique a peur de se pencher ; dans certains cas, il faut un travail considérable d’éducation et de prise de confiance pour amener les gens au point où ils peuvent commencer à travailler en flexion confortablement. Mike Stewart décrit une approche utile dans sa Masterclass sur la douleur persistante – il aborde le concept de l’utilisation d’analogies et souligne l’importance de permettre aux patients de trouver leurs propres métaphores significatives pour donner un sens à leur douleur.

En outre, il peut être utile d’utiliser les principes de l’approche de la thérapie fonctionnelle cognitive (TFC) – cette approche est décrite dans les revues de littérature de Sandy Hilton sur la TFC et l’essai RESTORE. Pour résumer les résumés, les patients peuvent avoir besoin d’aide pour donner un sens à leur douleur et gérer les comportements inadaptés. En outre, l’exposition avec contrôle peut être un outil précieux (décrit en détail dans la revue sur la TFC), et c’est un principe qui rejoint l’approche progressive que j’ai décrite ci-dessous.

REMARQUE : l’une des erreurs que j’ai commises au cours de ma carrière consiste à pousser les gens à pratiquer des activités sans danger, mais qui dépassent leur niveau de confiance. Mike Stewart recommande de demander aux gens quel est leur niveau de confiance dans l’activité sur une échelle (zéro = aucune confiance, cinq = pleine confiance) ; si le niveau de confiance du patient est inférieur à trois, l’activité doit être revue à la baisse.

Étape 1b : Facteurs liés au mode de vie

Un mode de vie sain est un autre élément clé de l’approche par la TFC décrite par Sandy Hilton ; des facteurs tels qu’un sommeil insuffisant, une maladie mentale comorbide, l’obésité, le tabagisme et/ou une mauvaise alimentation peuvent contribuer à la sensibilité et représenter un obstacle considérable à la progression.

Une fois que vous avez abordé ces facteurs, vous pouvez commencer à travailler sur les progressions de flexion lombaire. 👇

Étape 2 : L’exercice du cat cow ou la pose de l’enfant

L’exercice du cat cow (ou cat camel) est un étirement populaire pour le mal de dos et pour une bonne raison : de nombreuses personnes souffrant de lombalgie le tolèrent bien. C’est donc le premier point de départ pour mettre en œuvre un entraînement basé sur la flexion avec votre patient.

Étape 3 : Flexion en position assise

Cette étape se déroule en deux phases. Tout d’abord, il est préférable de commencer par une flexion partielle en demandant au patient de plier les coudes à environ 90-100 degrés, d’abaisser les bras jusqu’à ce que les avant-bras touchent les jambes, puis de se pencher vers l’avant aussi loin qu’il le puisse confortablement. Une fois qu’il peut tolérer cela, la phase suivante consiste à encourager le patient à toucher le sol avec ses mains à partir d’une position assise.

*REMARQUE : en cas de gêne au cours d’une étape, il suffit d’ajuster l’activité en réduisant l’amplitude du mouvement.

Étape 4 : Flexion en position debout

C’est littéralement ce que vous croyez ! Cela peut sembler contre-intuitif, mais je constate que les personnes qui peuvent faire de la flexion en position assise n’ont généralement pas de problème avec la flexion sans charge en position debout.

Qu’en est-il des sports liés à la flexion ?

Mon approche est généralement similaire, bien qu’il y ait peu de recherches sur l’adaptation des disques dans le contexte sportif et que je procède donc avec plus de prudence que pour d’autres activités. Les deux considérations que je prends en compte lors de l’entraînement pour les sports basés sur la flexion sont les suivantes :

• Maintenir les volumes d’activité en dessous d’un seuil douloureux (par exemple, si 30 minutes de vélo en position de flexion sont inconfortables, je conseille des séances de 15 à 20 minutes).
• Augmenter le volume méthodiquement – dans cette situation, je suis guidé par les études de Tim Gabbett (même si ses études ne portent pas sur ce sujet spécifique) – je n’augmente pas le volume hebdomadaire de plus de 20 % du volume moyen du mois précédent (par exemple, si la moyenne de vélo était de 20 minutes par séance le mois dernier, je n’augmenterais pas le volume de plus de 24 minutes par séance).

Conclusion

Comme pour les autres sujets que j’ai abordés, je comprends que ces recommandations sont susceptibles d’être modifiées au fil du temps en raison de l’évolution constante de la recherche, mais j’espère qu’elles vous donneront des indications sur la manière de faire progresser vos patients dans des activités basées sur la flexion, en toute sécurité et dans le plus grand confort. Comme toujours, merci de m’avoir lu !

Si vous souhaitez en savoir plus sur la recherche concernant les craintes spécifiques à la tâche dans les lombalgies chroniques, consultez la revue de littérature complète de Todd Hargrove ICI.