Mes erreurs dans l’application de l’approche biopsychosociale – Partie 1

Au cours des 10 dernières années, les preuves scientifiques (ainsi qu’une meilleure diffusion des connaissances) ont aidé à faire passer la rééducation d’un modèle biomédical, qui se concentre uniquement sur les facteurs de santé biologiques, à un modèle plus biopsychosocial (BPS). Il s’agit dans ce modèle de tenir compte du rôle des facteurs psychologiques et sociologiques en plus des facteurs biologiques qui influencent la santé d’un patient. Bien que cela ait fait progresser notre compréhension de la douleur et de la rééducation à pas de géant, le mettre en pratique n’est pas une mince affaire. Il y a quelques années, j’ai compris que nous étions la première génération de thérapeutes à utiliser le modèle BPS à grande échelle et par conséquent, des erreurs seraient manifestement commises.

Dans cette série en deux parties, je partage les erreurs que j’ai commises (et celles que j’ai pu observer chez d’autres cliniciens) dans la mise en œuvre du modèle BPS en pratique. La rédaction ne fut pas chose aisée, et j’en ai débattu pendant un certain temps, mais il est important de les partager pour permettre aux cliniciens et aux étudiants de ne pas commettre les mêmes erreurs à l’avenir.

Le Dr Mike Steward est le clinicien qui m’a beaucoup aidé à appliquer le modèle BPS dans ma pratique. J’ai fait sa formation Know Pain il y a quelques années et c’est toujours l’un des meilleurs cours auxquels j’ai participé. Il fait aussi une masterclasse : A Practical Guide to Persistent Pain Therapy. [NDT : en anglais uniquement]

Sans plus attendre, voici quelques-unes des erreurs que j’ai commises ou des erreurs que j’ai pu observer chez d’autres cliniciens. [NDT : l’auteur exerce en Ontario au Canada]

1 – Essayer de tout faire pendant l’évaluation et le traitement

Si vous lisez suffisamment sur les principes de l’évaluation, vous savez que vous êtes censé écouter l’histoire du patient, explorer les croyances, les comportements et l’influence de la douleur sur la vie d’un patient, établir une bonne relation, prendre les paramètres vitaux, faire une évaluation psychosociale et physique approfondie, fixer des objectifs selon l’acronyme SMART, faire un traitement hands-on, donner des exercices, demander au patient de vous répéter ce qui ressort de la consultation, et établir une stratégie thérapeutique complète. *Soupir*. Je ne sais pas pour vous, mais cela semble beaucoup à faire en une heure. Surtout si vous travaillez avec des patients avec des présentations complexes, de multiples comorbidités ou atteintes, des limitations majeures de mobilité et s’il y a en plus la barrière de la langue.

Ne vous méprenez pas : vous devez bien sûr écarter les drapeaux rouges, faire un diagnostic, commencer un traitement et construire une bonne alliance thérapeutique (dans la mesure du possible). Alors qu’une heure convient aux patients « non complexes » qui parlent bien votre langue, pour d’autres c’est une autre paire de manches. Si vous avez eu les yeux plus gros que le ventre en voulant en faire trop, vous pouvez rencontrer les problèmes suivants :

• Les patients se sentent brusqués lors de l’évaluation
• Des douleurs apparaissent après trop de tests et le patient est réticent à revenir
• Plusieurs zones sont évaluées et traitées en même temps, mais l’évaluation n’est pas de très bonne qualité
• Le patient est contrarié à l’idée de ne pas avoir reçu de traitement hands-on pendant la première séance

Mon approche aujourd’hui est différente. À chaque évaluation, je m’efforce de définir le contenu de la séance dès le départ. À mon cabinet, les patients remplissent à l’avance un questionnaire d’admission en ligne qui aide à mettre en évidence leurs domaines de préoccupation.

• Si le patient se plaint d’une ou deux zones proches (c’est-à-dire cou/épaule, dos/hanche), ce n’est pas grave.
• S’il s’agit de 2 parties du corps « non voisines » et/ou qu’il peut y avoir une barrière de la langue, je donne alors deux options à mon patient :
  • A : J’évalue une seule zone (2 si elles sont proches) et j’ai le temps de traiter cette zone (je m’attaque aux autres éléments plus tard) OU
  • B : J’évalue les deux zones, mais je lui dis qu’il n’y aura peut-être pas beaucoup de temps pour un traitement hands-on dans cette séance.
•  S’il s’agit d’un patient qui se plaint de plus de 2 parties du corps « non voisines », je lui dis simplement que je ne peux pas les évaluer et les traiter efficacement en une seule séance.

S’il s’agit d’une pathologie du « corps entier » comme la polyarthrite rhumatoïde ou la fibromyalgie, j’utilise souvent un style d’évaluation proche du Selective Functional Movement Assessment. Cela comprend quelques tests de force corporelle totale et toutes les évaluations détaillées spécifiques relatives aux plaintes et besoins de mon patient lors de l’examen physique. Malheureusement, dans ces situations, je n’ai pas toujours le luxe de prendre 2-3 rendez-vous pour faire un examen détaillé avec tests actifs/passifs/spéciaux avec résistance pour chaque articulation du corps tout en faisant tout le reste. De plus, je ne veux pas que ces patients très sensibilisés ressentent des douleurs trop intolérables par la suite.

• Je choisis également ce qui doit être fait le premier jour et ce qui peut être laissé pour les séances ultérieures. Par exemple : dans le cas d’une lésion musculaire du mollet et des ischio-jambiers, il n’est sans doute pas nécessaire de tester le nombre maximum de montées sur pointes de pied dès la première séance.

Il se peut que certains patients désirent un traitement et une évaluation d’une multitude de parties du corps au cours de la même séance. Certains (en particulier ceux qui ont déjà eu ce type de traitement auprès d’un autre professionnel) s’attendent à être allongés sur la table de traitement pendant 5 à 10 minutes sans être vraiment évalués. Dans ces situations, j’éduque le patient sur l’importance d’une évaluation et d’un diagnostic appropriés. Mais en fin de compte, s’il désire ne pas s’attarder sur l’évaluation, je ne suis peut-être pas le thérapeute qu’il lui faut.

2 – Aller trop loin dans un sens ou dans l’autre

J’ai fait l’erreur d’aller trop loin soit dans le sens biomécanique soit dans le sens psychosocial. Parfois, il arrive même que ma prise en charge soit mal interprétée sans que j’ai vraiment voulu aller trop loin dans une direction ou une autre. Il arrive malheureusement que des patients se disent que leur problème n’est lié qu’à ‘des facteurs psychosociaux’ ou a ‘des muscles faibles’. Cela illustre l’importance d’avoir une évaluation approfondie, un processus de raisonnement clinique ET de s’assurer que le patient comprend ce qui se passe.

C’est là où l’astuce du « test de Kieran O’Sullivan » entre en jeu : demander au patient d’expliquer ce qui ressort de notre évaluation. Vous pouvez dès lors vraiment confirmer sa compréhension.

3 – Pas assez de séances

On n’en parle pas assez. Nous, les cliniciens BPS voulons éviter de donner trop de séances à nos patients parce que :

• Nous ne voulons pas que les patients dépendent de nous.
• Nous ne voulons pas utiliser tous les droits au soin d’un patient [NDT : nombre de séances limitées].
• Nous ne voulons pas être perçus comme étant plus préoccupés par l’argent que par les soins aux patients.

En réalité, comme dans de nombreuses situations cliniques, la réponse n’a pas besoin d’être dichotomique et diffère pour chaque patient. Il est bien sûr exagéré de donner 3 séances par semaine pendant 12 semaines à un patient qui a une entorse de cheville ou une lombalgie aigüe, pathologie qui sera spontanément résolutive. Sauf si vous travaillez avec un patient qui a un faible niveau ou un patient qui a des exigences d’activité très élevées.

Cela dit, j’admettrai que j’étais parfois tellement préoccupé par l’adaptation d’une prise en charge par la couverture maladie de mes patients que je ne leur ai pas donné beaucoup de séances et je ne les ai pas suivis suffisamment dans les stades précoces pour m’assurer de leur évolution. Cette problématique surgissait pour des patients que je ne voyais que toutes les 2-3 semaines. Ils avaient alors une évolution irrégulière. Avec le recul, les faire venir plus régulièrement au début les aurait aidé à progresser plus rapidement et leur aurait peut-être même fait économiser de l’argent à long terme. Leur récupération aurait été maximisée rapidement et efficacement plutôt que d’être prolongée sur une longue période.

Je dis aux patients et aux praticiens que je recommande toujours la fréquence de traitement qui me semble idéale. Cette fréquence dépend des facteurs ci-dessous :

• Est-ce que votre patient s’améliore ?
  • S’il a récupéré à 90 %, cela ne me dérange pas de faire un suivi toutes les 3-4 semaines. Mais si sa douleur à l’épaule connait des hauts et des bas, je ne me sens pas à l’aise avec une fréquence aussi basse tant que les choses ne sont pas plus stables.

• Votre patient peut-il s’améliorer ou se dégrader très vite ?
  • Parfois, les patients présentant une hernie discale symptomatique peuvent s’améliorer ou s’aggraver très facilement et doivent se concentrer sur la posture et les mouvements à ces stades précoces. Ou à l’inverse, une jeune femme qui vient d’avoir un accident de la route, très sensibilisée et craintive, peut avoir besoin de beaucoup de renforcement constant pour s’assurer qu’elle ne se renferme pas complètement sur elle-même et évite toute activité chaque fois que sa douleur survient. En revanche, un patient plutôt détendu qui a juste un peu mal au dos après avoir trop couru n’a pas besoin d’une fréquence de traitement élevé.

• Y a-t-il une indication de thérapie manuelle ?
  • Les patients post-op du LCA, qui commence leur prise en charge avec du retard, avec une sidération des ischio-jambiers et une extension limitée du genou, auront besoin de plusieurs séances par semaine pour récupérer leurs amplitudes. À l’inverse, un patient non opéré qui a des amplitudes complètes n’a peut-être pas besoin d’autant de thérapie manuelle. Un nombre de séances moins élevé sera alors indiqué.
  • Quant au sujet récurrent de la dépendance à la thérapie manuelle, il est nécessaire d’évaluer chaque situation indépendamment.

• À quelle vitesse faites-vous progresser vos exercices ?
  • Un jeune de 16 ans en bonne santé avec une entorse de cheville datant de la semaine précédente, qui entre de la phase sans béquille, peut faire progresser ses exercices plusieurs fois dans la semaine. À l’inverse, une personne de 70 ans qui souffre d’ostéoporose, sédentaire et déconditionnée, avec une cotation 3 de la force des quadriceps, aura besoin de travailler pendant un certain temps avant de pouvoir faire progresser les exercices.

Au final, il se peut que les patients ne soient pas en mesure de prendre rendez-vous à la fréquence recommandée par manque de temps, pour des raisons financières et parce que chaque individu est différent. Cela demande également de la flexibilité de la part du thérapeute. La fréquence des traitements peut également être ajustée en fonction des progrès et des besoins du patient. Néanmoins, j’ai trouvé très libérateur d’oublier les facteurs liés à la couverture maladie et de me concentrer sur ce que je pense être juste.

Conclusion :

Dans cet article, nous avons couvert trois des plus grosses erreurs que j’ai commises en appliquant un modèle BPS. Dans le prochain billet de blog, nous aborderons les quatre autres !