Recomendaciones para la recuperación de la función de los isquiosurales después de la reconstrucción del ACL

Puntos Clave

1. El énfasis inicial en el fortalecimiento del cuádriceps en la rehabilitación del ACL tiene el potencial de eclipsar la necesidad de fortalecer los isquiosurales.
2. El déficit en la fuerza de flexión de la rodilla puede desempeñar un papel importante en la aparición de una nueva lesión del ACL y debe ser medida más cuidadosamente durante el proceso de retorno a la toma de decisiones deportivas.
3. El fortalecimiento de los isquiosurales durante la rehabilitación del ACL debe incluir ejercicios de longitudes musculares cortas y largas, un enfoque mixto de extensión de la cadera y flexión de la rodilla, un enfoque específico en la fuerza excéntrica en longitudes musculares largas, y correr a alta velocidad

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

Se han notificado déficits considerables en la función de los isquiosurales en el período postoperatorio inicial tras la reparación del ligamento cruzado anterior (ACL), así como en el período de retorno al deporte (RTS) (1). Aunque el déficit de fuerza de los isquiosurales es mayor en aquellos con autoinjerto del semitendinoso y recto interno (HTG), sigue siendo de gran preocupación en aquellos con autoinjerto de tendón patelar (PTG).

El énfasis temprano en el fortalecimiento del cuádriceps en la rehabilitación del ACL tiene el potencial de eclipsar la necesidad del fortalecimiento de los isquiosurales. Los déficits en la flexión de la rodilla y la fuerza de extensión de la cadera pueden aumentar el riesgo de lesiones en el RTS, lo que pone de relieve la necesidad de un enfoque continuo en la cadena posterior durante la rehabilitación del ACL (2).

El objetivo de este trabajo fue discutir las alteraciones importantes de los músculos isquiosurales después de la reconstrucción del ACL (ACLR), considerar sus implicaciones para el diseño del programa y guiar a los clínicos sobre cómo aplicar esta información.

El fortalecimiento de los isquiosurales durante la rehabilitación del ACL debe ser periodizado y cuidadosamente planificado, exponiendo a los pacientes a un aumento de la longitud, la intensidad y la velocidad de los músculos con el tiempo.

Se han reportado considerables déficits en la función de los isquiosurales en el período postoperatorio temprano después de la reparación del ACL.

MÉTODOS

Los autores escribieron un artículo de revisión utilizando 217 documentos sobre una variedad de temas: la ACLR, las lesiones de los isquiosurales y las extremidades inferiores. El documento proporcionó una plantilla de muestra para la rehabilitación del ACLR, un ejemplo de progresión periodizada a través de la prescripción de ejercicios, y amplias citas de una serie de documentos con diversos niveles de evidencia.

RESULTADOS

El déficit de los flexores de la rodilla después del ACLR es típicamente más pronunciado en longitudes de músculos más cortas. Como músculo de dos articulaciones, los isquiosurales se acortan al máximo cuando la cadera se extiende y la rodilla se flexiona (3). A los 6 meses después de la operación, el 67% de los pacientes con PTG tenían un índice medio de simetría de la extremidad flexora de la rodilla (LSI) > 90%, mientras que sólo el 46% de los pacientes con HTG lograban esta simetría (4). El uso de un autoinjerto HTG puede dar lugar a una inhibición neuromuscular crónica y a déficits persistentes de la fuerza de los isquiosurales, más pronunciados durante la activación excéntrica que la concéntrica (5). Después de la ACLR con autoinjerto HTG también parece haber una migración proximal de la unión músculo-tendinosa del semitendinoso, que puede tardar hasta 18 meses en repararse, y puede que nunca se repare completamente en hasta el 50% de los pacientes (6).

Las pruebas sugieren que el entrenamiento con longitudes musculares más largas puede producir ganancias de fuerza y cambios en la arquitectura muscular similares a los del entrenamiento excéntrico, lo que indica la posible utilidad de un entrenamiento en longitudes más largas durante la rehabilitación del ACLR (7). Se considera que los ejercicios de los músculos isquiosurales realizados con la cadera flexionada tienen una mayor correspondencia dinámica con los requisitos funcionales de los músculos isquiosurales en la locomoción. Durante la fase de impulsión del esprint, los momentos internos de la cadera son el doble que los de la rodilla, lo que indica la necesidad de fortalecer y coordinar la cadera, la pelvis y el tronco para ayudar a garantizar que se mantenga una relación adecuada entre la longitud y la tensión de los músculos isquiosurales (8).

LIMITACIONES

Este documento sirve como una revisión generalizada. Carece de un enfoque sistemático de la selección de artículos y no tiene ningún poder estadístico. Aunque es informativo, el documento representa un bajo nivel de evidencia y no tenía la intención de servir como una guía de práctica clínica o una actualización radical de nuestra comprensión actual.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

El fortalecimiento funcional de los isquiosurales debería ser un componente clave de toda la rehabilitación del ACL, con especial atención a los que tienen un autoinjerto HTG. Denominados como, "el ACL muscular de la rodilla", la contracción de los isquiosurales contribuye a la estabilidad de la rodilla al resistir la traslación hacia adelante y la rotación excesiva de la tibia (9). El papel combinado de los isquiosurales tanto en la extensión de la cadera como en la flexión de la rodilla, y la necesidad de una rápida fuerza excéntrica en longitudes musculares más largas durante las tareas de esprint y funcionales, debería ayudar a guiar a los profesionales sanitaros a la hora de programar y progresar en los ejercicios de los isquiosurales de sus pacientes.

Los ejercicios de los isquiosurales se pueden clasificar según el tipo de contracción predominante, la velocidad de contracción, la longitud del músculo y la posición de la articulación. Los ejercicios de longitud más cortos pueden ser preferibles durante el período postoperatorio temprano, como el curl de pierna en posición prono, el curl de pierna en posición de pie y el puente. Durante las etapas posteriores, el curl nórdico de los isquiosurales representa un ejercicio de longitud muscular corta centrado en la máxima fuerza excéntrica. Los ejercicios de mayor longitud muscular que incorporan patrones de bisagra de la cadera entrenan las fibras proximales de los isquiosurales en mayor grado, como el peso muerto rumano, la extensión de la espalda a 45 grados y el swing de pesa rusa. Los ejercicios de mayor longitud de los músculos que incorporan tanto la extensión de la cadera como la flexión de la rodilla, como el puente de pierna recta y el curl de pierna sentado, tienen la capacidad de mejorar la longitud de los fascículos de los músculos y contribuyen al aumento de la fuerza excéntrica en longitudes de músculos más largas.

Se puede decir que el sprint es el ejercicio para los isquiosurales más eficaz que existe, ya que incorpora rápidas velocidades angulares y altas exigencias de extensión de la cadera y flexión de la rodilla y tiene la mayor repercusión en el rendimiento deportivo de los atletas de campo. Se ha informado de un aumento de dos veces en la activación de los isquiosurales entre los esprines a 7 m / sy 9 m / s, lo que indica además la necesidad de esprintar a máxima velocidad para adaptaciones específicas de los isquiosurales.

El fortalecimiento de los isquiosurales durante la rehabilitación del ACL debe ser periodizado y planificado cuidadosamente, exponiendo a los pacientes a longitudes, intensidades y velocidades musculares crecientes con el tiempo. Se debe implementar una amplia gama de ejercicios para los isquiosurales y correr a alta velocidad durante la rehabilitación del ACL para reducir la probabilidad de volver a lesionarse y optimizar el rendimiento del RTS

+Referencia del Estudio

Buckthorpe M, Danelon F, La Rosa G (2020) Recommendations for Hamstring Function Recovery After ACL Reconstruction. Sports Med.

REFERENCIAS DE APOYO

1. Cristiani R, Mikkelsen C, Forssblad M, Engström B, Stålman A. (2019). Only one patient out of five achieves symmetrical knee function 6 months after primary anterior cruciate ligament reconstruction. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy.
2. Kim HJ, Lee JH, Ahn SE, Park MJ, Lee DH. (2016). Influence of Anterior Cruciate Ligament Tear on Thigh Muscle Strength and Hamstring-to-Quadriceps Ratio: A Meta-Analysis. PloS one.
3. Baumgart C, Welling W, Hoppe MW. (2018). Angle-specific analysis of isokinetic quadriceps and hamstring torques and ratios in patients after ACL-reconstruction. BMC Sports Sci Med Rehabil.
4. Harput G, Kilinc HE, Ozer H, Baltaci G, Mattacola CG. (2015). Quadriceps and Hamstring Strength Recovery During Early Neuromuscular Rehabilitation After ACL Hamstring-Tendon Autograft Reconstruction. Journal of sport rehabilitation
5. Opar DA, Williams MD, Timmins RG, Hickey J, Duhig SJ, Shield AJ. (2015). Eccentric hamstring strength and hamstring injury risk in Australian footballers. Med Sci Sports Exerc.
6. Tengman E, Brax Olofsson L, Stensdotter AK, Nilsson KG, Häger CK. (2014). Anterior cruciate ligament injury after more than 20 years. II. Concentric and eccentric knee muscle strength. Scand J Med Sci Sports.
7. Bourne, MN, Duhig SJ, Timmins RG, Williams MD, Opar DA, Al Najjar A, Kerr GK, Shield AJ. (2017). Impact of the Nordic hamstring and hip extension exercises on hamstring architecture and morphology: implications for injury prevention. BJSM
8. Mendiguchia J, Alentorn-Geli E, Brughelli M. (2012). Hamstring strain injuries: are we heading in the right direction? BJSM.
9. Shin CS, Chaudhari AM, Andriacchi TP. (2011). Valgus plus internal rotation moments increase anterior cruciate ligament strain more than either alone. Med Sci Sports Exerc.