Dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores: ¿Ha llegado el momento de replantear el consejo "tienes que fortalecer el hombro"?

Puntos Clave

1. Las personas con dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores suelen presentar déficits de fuerza, activación muscular y cinemática en comparación con las personas sin dolor. Sin embargo, puede que no sea necesario mejorar estos factores para lograr resultados clínicos positivos.
2. Aunque se ha demostrado que el entrenamiento de fuerza mejora los marcadores clínicos del dolor y la función, el mecanismo de acción es multifacético.
3. La justificación de la prescripción de ejercicios de entrenamiento de fuerza para el dolor de hombro debe enmarcarse en el contexto de ayudar a las personas a mejorar su calidad de vida, en lugar de simplemente fortalecerse.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

El diagnóstico del dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores (RCRSP) se ha convertido en un enigma clínico. Intentar identificar la fuente patoanatómica que genera el dolor y distinguir entre bursitis, tendinitis, pinzamiento o rotura del manguito puede ser inútil.

Muchos profesionales han abandonado los métodos en los que antes confiaban, ya que tanto las imágenes avanzadas como las pruebas especiales han demostrado sistemáticamente ser hipersensibles e insuficientemente específicas (1,2). La ambigüedad del diagnóstico, la variabilidad de los síntomas y el relativo éxito de la intervención no quirúrgica han llevado a una investigación más profunda y a un creciente cuerpo de evidencia que apoya el tratamiento conservador (3).

Aunque existen sólidas investigaciones que respaldan una amplia variedad de intervenciones conservadoras, como la terapia en el hogar, la educación, el ejercicio suave y la terapia manual para el dolor de hombro, muchos médicos se inclinan ahora por un enfoque de entrenamiento de resistencia "sólo para fortalecer" para el tratamiento del RCRSP (4).

Aunque el tratamiento con ejercicios es indudablemente importante en el tratamiento del RCRSP, no se sabe cuál es el mejor enfoque ni cuál es el beneficio absoluto del ejercicio en comparación con las intervenciones sin ejercicio. Sería conveniente que los profesionales sanitarios dieran un paso atrás para comprender mejor el mecanismo de acción general y la mejor manera de estructurar sus intervenciones.

Las pruebas especiales del hombro han demostrado sistemáticamente ser insuficientemente específicas.

Los ejercicios deben elegirse de forma que ayuden a reducir la disminución de la función del hombro y a reanudar actividades de la vida diaria.

MÉTODOS

Los autores de este documento de opinión utilizaron 15 documentos para fundamentar su redacción, al tiempo que proporcionaron 23 recursos adicionales en un apéndice que contiene recomendaciones comi lecturas adicionales. No se han utilizado datos en este documento.

RESULTADOS

Se cree que los profesionales sanitarios se han inclinado por un enfoque basado en el fortalecimiento y la estructura para tratar el dolor de hombro debido al éxito del tratamiento conservador y la presentación típica de la disminución de la fuerza y la amplitud de movimiento en los pacientes con RCRSP. Aunque este enfoque parece sensato a primera vista, se ha cuestionado debido a la incongruencia entre los resultados clínicos y las mejoras mecánicas en la función del hombro.

Muchos pacientes con RCRSP que se someten a intervenciones de entrenamiento de fuerza experimentan una disminución del dolor y un aumento de la función a pesar de mostrar sólo mejoras menores o moderadas en su fuerza, y cambios insignificantes en sus patrones de mecánica y activación. Los autores sugieren que estos fenómenos clínicos deberían desafiar nuestra comprensión de la relación entre la fuerza del hombro, la función del hombro y el dolor.

Las ideas expuestas en este punto de vista son coherentes con la investigación sobre la mecánica escapular, ya que la alteración del ritmo escapulohumeral o la búsqueda de una simetría escapulotorácica visual no han demostrado ser necesarias para mejorar el dolor y la función (5). Los profesionales sanitarios deben adoptar un enfoque más moderno para entender cómo afectan las intervenciones a los pacientes, incluyendo la consideración de factores biopsicosociales, la autoeficacia relacionada con el dolor y una posible reevaluación por parte del paciente de la gravedad de su dolor y su impacto en su calidad de vida.

El ejercicio debe utilizarse como un conducto para ayudar a los pacientes a reanudar una actividad significativa y a alcanzar sus objetivos, sin embargo, el método por el que medimos su eficacia podría necesitar ser reconsiderado.

LIMITACIONES

Todos los artículos de opinión y puntos de vista tienen una limitación inherente, ya que no son investigaciones basadas en datos. No obstante, los puntos de vista son una valiosa contribución al conjunto de la investigación, y revistas de renombre como el Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy y el British Journal of Sports Medicine los defienden habitualmente.

En cualquier caso, los puntos de vista se sitúan en el nivel más bajo de la jerarquía de la evidencia. Los puntos de vista publicados en revistas de prestigio y sometidos a un proceso de revisión por pares deben utilizarse como complemento de un conocimiento práctico basado en la evidencia. Ofrecen un medio para ir más allá de la base actual de evidencia para orientar la investigación futura, cuestionar las creencias comunes y provocar un diálogo productivo.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

La principal conclusión clínica de este punto de vista es no simplificar en exceso el mecanismo de acción de la mejora de los pacientes con RCRSP. Los profesionales sanitarios deben seguir utilizando el ejercicio terapéutico, y más concretamente el entrenamiento de resistencia, para el tratamiento del RCRSP, sin embargo sería un error creer que el "fortalecimiento" es el único mecanismo de mejora para sus pacientes.

Los ejercicios deben elegirse de forma que ayuden a reducir la disminución de la función del hombro y a reanudar actividades de la vida diaria. Las ideas de este punto de vista son paralelas a la investigación emergente sobre el dolor lumbar, ya que la estabilización y el fortalecimiento del core se han cuestionado como medio principal para mejorar los marcadores de dolor y discapacidad (6).

Los profesionales sanitarios deberían estar motivados para mirar más allá de una visión estructural de sus pacientes y adoptar un método de razonamiento biopsicosocial. Este punto de vista, junto con una gran cantidad de investigaciones realizadas en las últimas dos décadas, desempeña un papel importante en la creación de un diálogo sobre cómo los pacientes logran resultados clínicos positivos. A pesar de la plausibilidad biológica de adoptar un enfoque clásico basado en recetas para prescribir el ejercicio terapéutico, hay muchos factores que influyen en los resultados de los pacientes.

Además del ejercicio terapéutico, los fisioterapeutas deberían tener en cuenta lo debilitante e impactante que puede ser el dolor de las extremidades superiores para la calidad de vida de sus pacientes, y cómo pueden estructurar las intervenciones terapéuticas para ayudarles a mejorar su confianza, autoeficacia, independencia y función.

+Referencia del Estudio

Powell J & Lewis J (2021) Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: Is It Time to Reframe the Advice, "You Need to Strengthen Your Shoulder"?. JOSPT, 51(4), 156-158.

REFERENCIAS DE APOYO

1. Paul Salamh, Jeremy Lewis. (2020). Is It Time To Put Special Tests for Rotator Cuff Related Shoulder Pain Out to Pasture? JOSPT
2. Barreto RPG, Braman JP, Ludewig PM, Ribeiro LP, Camargo PR. (2019). Bilateral Magnetic Resonance Imaging Findings In Individuals With Unilateral Shoulder Pain. J Shoulder Elbow Surg.
3. Boorman Richard S, et al. (2017). What happens to patients when we do not repair their cuff tears? Five-year rotator cuff quality-of-life index outcomes following non-operative treatment of patients with full-thickness rotator cuff tears. Journal of Shoulder and Elbow Surgery.
4. Ariel Desjardins-Charbonneau, Jean-Sébastien Roy, Clermont E. Dionne, Pierre Frémont, Joy C. Macdermid, François Desmeules. (2015). The Efficacy of Manual Therapy for Rotator Cuff Tendinopathy: A Systematic Review and Meta­analysis. JOSPT
5. Camargo, P. R., Alburquerque-Sendín, F., Avila, M. A., Haik, M. N., Vieira, A., & Salvini, T. F. (2015). Effects of Stretching and Strengthening Exercises, With and Without Manual Therapy, on Scapular Kinematics, Function, and Pain in Individuals With Shoulder Impingement: A Randomized Controlled Trial. JOSPT.
6. Coulombe, B. J., Games, K. E., Neil, E. R., & Eberman, L. E. (2017). Core Stability Exercise Versus General Exercise for Chronic Low Back Pain. Journal of athletic training, 52(1), 71–72. https://doi.org/10.4085/1062-6050-51.11.16