Un enfoque clínicamente razonado de la terapia manual en la fisioterapia deportiva

Puntos clave

1. La terapia manual es una estrategia de modificación de los síntomas que se puede utilizar para mantener activos a los atletas mientras se tratan las lesiones.
2. La terapia manual es más segura que los medicamentos y menos costosa que las modalidades.
3. Se requieren narrativas actualizadas, pensamiento crítico y razonamiento clínico para la utilización efectiva de la terapia manual cuando se trabaja con atletas.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

Muchas condiciones en el campo musculoesquelético (particularmente la medicina deportiva) han sido sobremedicalizadas. Esto ha llevado a un énfasis excesivo en las intervenciones farmacológicas y quirúrgicas para condiciones que podrían haber sido tratadas por un fisioterapeuta. Una herramienta de modificación de síntomas segura y de bajo costo, como la terapia manual, puede reducir la utilización médica y aumentar la autonomía del paciente.

Este artículo de comentario clínico explora el papel de la terapia manual en el campo de la terapia deportiva. Comentan que los "puntos de vista en blanco y negro" sobre la terapia manual generan polarización en la profesión y que existe un área gris pragmática, en la que el razonamiento clínico adecuado con respecto al uso de la terapia manual (MT) puede proporcionar a los atletas alivio del dolor y un tratamiento eficaz de las lesiones. La educación y el ejercicio se aceptan como el pilar de la intervención de fisioterapia (PT). Los autores señalan que los atletas ya se ejercitan y entrenan a altos niveles y que la modificación de los síntomas es un componente valioso de un sistema multidimensional de tratamiento de lesiones.

Los puntos de vista en blanco y negro sobre la terapia manual impulsan la polarización en la profesión.

Las narrativas obsoletas de "arreglar averías" y los descriptores nociceptivos pueden dar lugar a que los atletas desarrollen percepciones negativas de sus capacidades.

MÉTODOS

El documento se basa en la opinión de expertos y comentarios que involucran una lista de referencia de 63 artículos. Se proporcionan cinco puntos principales y ejemplos de tratamiento a través de dos estudios de casos.

RESULTADOS

Utilización positiva de la PT y la MT

Cuando se aplica adecuadamente, la MT tiene el potencial de disminuir la medicalización excesiva de las lesiones deportivas (1). La MT temprana se asocia con una menor necesidad de resonancia magnética, radiología intervencionista y opioides (2). La utilización clínicamente razonada de la MT muestra que la MT no es una terapia totalmente pasiva, consulte la figura 2 (3).

Limitaciones y trampas de la MT

Las narrativas basadas en dogmas patoanatómicos obsoletos e inexactos presentan un peligro en la terapia manual. Los deportistas pueden sufrir miedo al movimiento, aumentar los niveles de ansiedad y desarrollar una dependencia de la MT para “arreglar una avería” (4). La ansiedad ante una lesión o “avería” en los atletas es un factor de riesgo para futuras lesiones (5). Las narrativas que deben evitarse incluyen:

• Mecanismos de lesión inexactos, por ejemplo, que hay un hueso fuera de su sitio

• Especificidad de lo que hace una técnica de MT, por ejemplo, "volver a colocar la vértebra"

• Uso de terapias sin apoyo científico, por ejemplo, LLD funcional, oblicuidades pélvicas

Entendimiento y estrategia del terapeuta con la MT

Las explicaciones puramente patoanatómicas y biomecánicas de los efectos de la MT están desactualizadas. El atleta debe entender que hay una combinación de factores neuromusculares, autoinmunes, endocrinos y no específicos involucrados (6).

Prescripción, Dosis y Progresión

Debido a la naturaleza pragmática n=1 del trabajo clínico, puede ser difícil definir estos factores con respecto a la MT en el ámbito deportivo. Los pasos dentro de la sesión representados en la fig. Se recomiendan 2.

En los deportes de equipo de élite y profesionales, la disponibilidad de terapia es completamente diferente a la de la población general de atletas. Una mayor disponibilidad de la terapia (a menudo 1 + al día) puede mejorar los efectos beneficiosos a corto plazo de la MT.

La titulación de la MT para prevenir la dependencia y promover la autonomía del atleta es importante. Se debe enseñar a los atletas ejercicios de movilidad y modificadores de los síntomas que refuercen la MT y reemplacen al terapeuta.

Implicaciones prácticas en el deporte

En el deporte, la apreciación de los beneficios del tiempo-coste es importante. Las intervenciones que controlan el dolor mientras permiten que el atleta entrene y compita son primordiales. Los terapeutas deben decidir qué terapias "pasivas" proporcionarán el mejor resultado. Las modalidades de electroterapia siguen siendo comunes en el deporte, a pesar de que su uso se basa en la teoría y no en los resultados. Se argumenta que el costo de la maquinaria para los posibles beneficios mínimos hace que la MT sea un recurso móvil y más rentable.

LIMITACIONES

Este es un documento de nivel de evidencia 5 (el nivel más bajo de evidencia en la jerarquía de la EBM), basado en comentarios de literatura y opiniones de expertos. Habiendo dicho eso, los RCTs realizados en MT a menudo tienen desafíos debido al uso de aplicaciones de MT de "talla única" para mejorar la validez interna o simplemente por no estar bien realizados. Los hallazgos inconsistentes y los tamaños del efecto pequeños son un problema en los RCTssobre MT.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Los terapeutas deben esforzarse por brindar un enfoque actualizado al usar la MT con atletas (6). Disminuir el dolor y mejorar el movimiento seguro y eficiente a través de la modificación de los síntomas a corto plazo producida por la MT tiene utilidad. Las narrativas obsoletas de "arreglaraverías" y los descriptores nociceptivos pueden resultar en que los atletas desarrollen percepciones negativas de sus capacidades y aumenten la ansiedad por el bajo rendimiento/recuperación.

Los terapeutas deben utilizar el razonamiento clínico y sentirse cómodos trabajando en una “zona gris” durante una sesión de tratamiento.

Según el país, el fisioterapeuta puede desempeñar diferentes funciones, especialmente en el deporte profesional. La prescripción de ejercicio y acondicionamiento físico puede no ser el papel del fisioterapeuta que trabaja con atletas. Se requiere colaboración y diálogo con el equipo multidisciplinar.

Otro punto clínico importante es que el dolor en un atleta puede no ser un indicador de lesión. Los atletas (en particular, los profesionales) están bajo demandas significativas por parte de los patrocinadores, el equipo, el entrenador, los preparadores físicos, la familia, etc. Este (7) artículo y su infografía son una lectura muy recomendable.

+Referencia del Estudio

Short S, Tuttle M, Youngman D. (2023). A Clinically-Reasoned Approach to Manual Therapy in Sports Physical Therapy. IJSPT;18(1):262-271.

REFERENCIAS DE APOYO

1. George SZ, Fritz JM, Silfies SP, et al. Interventions for the management of acute and chronic low back pain: revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60. doi:10.2519/jospt.2021.03 04
2. Fritz JM, Brennan GP, Hunter SJ.(2015). Physical therapy or advanced imaging as first management strategy following a new consultation for low back pain in primary care: associations with future health care utilization and charges. Health Serv Res. 2015;50(6):1927-1940. doi:10.1111/1475-6773.12301
3. Rhon DI, Deyle GD. Manual therapy: always a passive treatment?(2021). J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(10):474-477. doi:10.2519/jospt.2021.10330
4. Stewart M, Loftus S. Sticks and stones: The impact of language in musculoskeletal rehabilitation.(2018). J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(7):519-522. doi:1 0.2519/jospt.2018.0610
5. Timpka T, Jacobsson J, Bargoria V, et al. Preparticipation predictors for championship injury and illness: cohort study at the Beijing 2015 International Association of Athletics Federations World Championships.(2017). Br J Sports Med. 2017;51(4):271-276. doi:10.1136/bjsports-2016-0965 80
6. Bialosky JE, Beneciuk JM, Bishop MD, et al.(2018). Unraveling the mechanisms of manual therapy: modeling an approach. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(1):8-18. doi:10.2519/jospt.2018.7476
7. Hoegh M, Stanton T, George S, Lyng KD, Vistrup S, Rathleff MS. Infographic. pain or injury? Why differentiation matters in exercise and sports medicine. (2021). Br J Sports Med. 2021;56(5):299-300. doi:1 0.1136/bjsports-2021-104633