Precisión diagnóstica de los ítems de la entrevista al paciente y de los test clínicos para la radiculopatía cervical

Puntos Clave

1. Si el dolor del brazo del paciente es peor que el del cuello, sus síntomas aumentan al planchar y se reducen al caminar con la mano en el bolsillo, aumentan las probabilidades de una radiculopatía cervical.
2. Un test de Spurling positivo y/o la presencia de reflejos reducidos aumenta las probabilidades de radiculopatía cervical.
3. Las probabilidades de una radiculopatía cervical disminuye si el paciente no experimenta parestesia o entumecimiento.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

En la actualidad, no existen criterios consensuados para diagnosticar la radiculopatía cervical. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue determinar la precisión de los ítems de la entrevista al paciente y de los tests clínicos realizados por un fisioterapeuta para diagnosticar la radiculopatía cervical. En este trabajo, se consideró que la radiculopatía englobaba todos los signos y síntomas que podían producirse debido a la compresión de la raíz nerviosa, incluyendo tanto la radiculopatía (referida a los déficits neurológicos objetivos) como los que presentan dolor radicular (que se produce como consecuencia de la inflamación o compresión de una raíz nerviosa).

En la actualidad, no existen criterios consensuados para diagnosticar la radiculopatía cervical.

La información de este estudio debería ayudar a los clínicos a tomar decisiones sobre las mejores opciones de tratamiento conservador y la necesidad de derivar a otros estudios.

MÉTODOS

Se incluyeron en el estudio 134 pacientes con una duración media del dolor de 22 semanas, 66 (49%) fueron diagnosticados posteriormente de radiculopatía cervical por un neurocirujano. Este diagnóstico se basó tanto en la presentación del paciente como en los resultados pertinentes de la resonancia magnética que demostraban la compresión o irritación de la raíz nerviosa. Los participantes completaron una lista de entrevistas con el paciente y después una evaluación clínica antes de que se hiciera el diagnóstico neuroquirúrgico para garantizar el cegamiento tanto del paciente como del terapeuta.

Los ítems de la entrevista a los pacientes se eligieron en un grupo de discusión con dos fisioterapeutas experimentados, un neurocirujano y un cirujano ortopédico. Los tests clínicos se eligieron basándose en la bibliografía actual y en las aportaciones del grupo de discusión, e incluyeron el test de Spurling (spurling test) el test neurodinámico del miembro superior para el nervio mediano (ULNT1 o upper limb neurodynamic test for the median nerve), el test de alivio en la abducción del hombro (shoulder abduction relief test), el test de distracción cervical (cervical distraction test) y un examen neurológico clínico. El fisioterapeuta que realizó los tests clínicos no conocía las respuestas de los pacientes en la lista de entrevistas.

RESULTADOS

Los pacientes con radiculopatía refirieron con mayor frecuencia una mayor intensidad de dolor en el brazo pero una menor intensidad de dolor en el cuello en comparación con los que no tenían radiculopatía. La radiculopatía en C6/7 era más frecuente y rara vez se observaba en C5 o C8. También informaron de niveles significativamente más altos de uso de medicación para el dolor neuropático y de síntomas neurológicos. No hubo diferencias con respecto a la edad, el sexo, la discapacidad, la puntuación DETECT del dolor (1), la situación laboral o la debilidad muscular declarada.

Los ítems de la entrevista "dolor de brazo peor que el dolor de cuello", "provocación de los síntomas al planchar" y "reducción de los síntomas al caminar con la mano en el bolsillo" mostraron una alta especificidad (81-85%), lo que apunta a que la presencia de estos ítems sugiere con mayor probabilidad que el paciente tiene radiculopatía. Sin embargo, la sensibilidad fue menor (14-58%), lo que sugiere que la ausencia de estos elementos no siempre indica que el paciente no tiene radiculopatía.

Por el contrario, los ítems de la entrevista "presencia de parestesia" y "presencia de parestesia y/o entumecimiento" mostraron una alta sensibilidad (83-88%), lo que sugiere que cuando éstos no están presentes la radiculopatía es menos probable. Sin embargo, estos ítems tuvieron una baja especificidad (37-41%). Por lo tanto, en general, los cocientes de probabilidad de todos estos ítems de la entrevista con el paciente tuvieron un valor limitado de forma aislada.

En el examen clínico, el test de Spurling (84%) y la reducción de los reflejos (81%) tuvieron la mayor especificidad. La sensibilidad de estas medidas fue del 57% y del 55% respectivamente. Esto sugiere que los resultados positivos en estos tests aumentan la probabilidad de radiculopatía cervical, y los resultados negativos pueden reducir en cierta medida la probabilidad de radiculopatía cervical. Sin embargo, ninguno de los tests clínicos mostró una sensibilidad muy alta, lo que indica que los tests negativos no pueden utilizarse para descartar la radiculopatía.

LIMITACIONES

Los resultados de este estudio fueron diferentes a los de otros estudios para ciertos ítems de la entrevista o medidas clínicas, en los que se utilizaron tamaños de muestra pequeños y/o un estándar de oro diferente para diagnosticar la radiculopatía (2). Existe un debate sobre cuál es el mejor estándar de referencia para la radiculopatía cervical, y en algunos estudios el estándar de oro fue la electromiografía con aguja, que se centra más en la fisiopatología que en la anatomía patológica, que fue lo que se utilizó en el presente estudio con la MRI. Esto dificulta la comparación con otros estudios.

Además, en la práctica los clínicos no utilizarían ítems únicos, sino que utilizarían la información obtenida en la entrevista con el paciente junto con el examen clínico con un razonamiento sólido para tomar una decisión. Por lo tanto, sería útil determinar el valor diagnóstico al considerar combinaciones de ítems de la entrevista con el paciente y los tests clínicas como las identificadas en el presente estudio.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Los autores concluyeron que, durante la entrevista con el paciente, si el dolor en el brazo es peor que el dolor en el cuello, los síntomas aumentan al planchar y/o se reducen al caminar con la mano en el bolsillo, aumenta la probabilidad de radiculopatía cervical. Además, si hay un test de Spurling positivo y/o la presencia de reflejos reducidos demostrados en el examen clínico, aumenta aún más la probabilidad de radiculopatía cervical. La probabilidad de radiculopatía cervical disminuye si el paciente no experimenta parestesia o entumecimiento.

También es interesante el hecho de que no se produjeran acontecimientos adversos por la realización de los tests clínicos o del estándar de referencia. Esto es relevante porque se ha demostrado previamente que el test de Spurling tiene un potencial de mala tolerancia (3). Además, se han descrito diferentes variaciones de este test y hay incoherencias en la forma de realizarlo en la práctica clínica (4). El método utilizado en este estudio incluía la extensión pasiva del cuello, la rotación y la flexión lateral. Además, en este estudio sólo se añadió la compresión si no se habían provocado los síntomas. El test se consideró positivo si se reproducían los síntomas.

Este método, junto con las maniobras de movimiento por etapas, se ha recomendado para evitar el agravamiento innecesario de los síntomas (3). Sin embargo, la duración de los síntomas en este estudio y en otros estudios que utilizan este test (3, 4) sugiere que la mayoría de los participantes se encontraban en la fase subaguda o crónica de la afección, por lo que los clínicos podrían tener que tener más precaución con este test en la fase aguda.

En general, la información de este estudio debería ayudar a los clínicos a tomar decisiones sobre las mejores opciones de tratamiento conservador y la necesidad de remitir a los pacientes que presentan dolor en el cuello y el brazo a otros estudios, como el diagnóstico por imagen o el tratamiento médico.

+Referencia del Estudio

Sleijser-Koehorst M, Coppieters M, Epping R, Rooker S, Verhagen A & Scholten-Peeters G (2021) Diagnostic accuracy of patient interview items and clinical tests for cervical radiculopathy. Physiotherapy, 111, 74–82.

REFERENCIAS DE APOYO

1. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tölle TR. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006; 22(10): 1911-20.
2. Thoomes EJ, van Geest S, van der Windt DA, et al. Value of physical tests in diagnosing cervical radiculopathy: a systematic review. Spine J 2018; 18(1): 179-89.
3. Anekstein Y, Blecher R, Smorgick Y, Mirovsky Y. What is the best way to apply the Spurling test for cervical radiculopathy? Clin Orthop Relat Res 2012; 470(9): 2566-72.
4. Jinright H, Kassoff N, Williams C, Hazle C. Spurling's test - inconsistencies in clinical practice. J Man Manip Ther 2021; 29(1): 23-32.