¿Cuál es la eficacia de una intervención de ejercicio basada en la evidencia en personas con dolor patelofemoral?

Puntos clave

1. Este estudio observacional probó un programa de ejercicios de 6 semanas basado en una reciente declaración de consenso en 27 individuos con dolor patelofemoral.
2. Se observaron mejoras significativas en la función de la rodilla, la kinesiofobia y la inhibición muscular.
3. No se observaron mejoras significativas en la fuerza de los cuádriceps, la biomecánica de la marcha o la escala numérica de calificación del dolor (aunque las puntuaciones de dolor eran muy bajas al inicio).

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

El dolor patelofemoral (PFP) es una de las causas más comunes de dolor anterior de rodilla que se ven en la clínica. En 2015, un grupo de expertos en PFP se reunió en el International Patellofemoral Pain Research Retreat.

Elaboraron una declaración de consenso sobre el tratamiento del dolor patelofemoral que incluía orientación sobre la terapia de ejercicios, el vendaje, las ortesis y las intervenciones combinadas (1).

Este estudio pretendía investigar un programa de rehabilitación multimodal basado en estas directrices. Los autores plantearon la hipótesis de que un programa de ejercicios de 6 semanas mejoraría el dolor, la función, la kinesiofobia y la biomecánica de la carrera, así como la fuerza y la inhibición del cuádriceps.

El dolor patelofemoral es una de las causas más comunes de dolor anterior de rodilla que se ven en la clínica.

La mejora de los síntomas puede no requerir un aumento significativo de la fuerza y puede explicarse por otros cambios, como el retorno gradual a la función, la reducción de la kinesiofobia o la disminución de la inhibición muscular.

MÉTODOS

Este estudio tuvo un diseño observacional. Se reclutaron 27 participantes con PFP que cumplían los criterios de inclusión. Se tomaron múltiples medidas de resultado al inicio y después de la intervención de ejercicio de 6 semanas. Éstas incluyeron:

• Escala numérica de calificación del dolor (NPRS o Numerical pain rating scale)
• Puntuación del resultado de la lesión de rodilla y la osteoartritis (KOOS o Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) y la escala de dolor de rodilla anterior de Kujala para evaluar la función
• Escala de Tampa para la Kinesiofobia
• Datos cinemáticos y cinéticos en 3D de una carrera en una pista de 15 metros
• Fuerza del cuádriceps en el dinamómetro isocinético
• Inhibición muscular artrógena (AMI) del cuádriceps

Se recomendaron cuatro ejercicios principales (con progresiones/regresiones) con 3 series de 10 a 25 repeticiones - sentadillas, puentes, marcha lateral con banda y ejercicio de cuádriceps en cadena cinética abierta (más estiramientos para la pantorrilla y los isquiosurales). Ver el vídeo para la demostración de estos ejercicios.

INTERVENCIÓN DE EJERCICIOS PFP

Se animó a los participantes a realizar los ejercicios por sí mismos en función de los síntomas, y el programa se diseñó para que durara unos 30 minutos. Los ejercicios se completaron diariamente durante el periodo de intervención de 6 semanas.

RESULTADOS

• La función de la rodilla, la kinesiofobia y la inhibición del músculo cuádriceps mejoraron significativamente tras el programa de 6 semanas.
• Aunque la calificación numérica del dolor no mejoró de forma significativa, todos los pacientes estaban libres de dolor a las 6 semanas.
• Las mejoras en la KOOS superaron la diferencia clínica significativa, pero los cambios en la escala de Kujala y la escala de Tampa para la kinesiofobia no lo hicieron.
• Los participantes obtuvieron puntuaciones elevadas en la KOOS, lo que sugiere que no hubo limitaciones en el deporte o en las actividades de la vida diaria tras el programa de rehabilitación, aunque algunos síntomas aún permanecían.
• No hubo mejoras significativas en la fuerza del cuádriceps ni en la biomecánica de la carrera.

LIMITACIONES

Un tercio de los participantes en el estudio abandonó, lo que significa que sólo 16 de los 27 completaron el estudio. En consecuencia, el estudio no tuvo la potencia suficiente para evaluar muchas de las medidas de resultado.

• No se registraron resultados a largo plazo más allá de las 6 semanas y no había ningún grupo de control con el que comparar.
• Las puntuaciones numéricas del dolor en la línea de base eran muy bajas en promedio (sólo 0,9), lo que probablemente explica por qué las mejoras en este aspecto no fueron estadísticamente significativas a pesar de que los sujetos estaban libres de dolor.
• El programa de ejercicios fue progresivo pero no pareció optimizado para mejorar la fuerza. Normalmente, para aumentar la fuerza se recomienda cargar a 8-12 repeticiones máximas o más pesadas (2), y no a 10-25 repeticiones como se utilizó en este estudio.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

A pesar de las limitaciones mencionadas, cuando se considera en el contexto de otras investigaciones hay algunas conclusiones que podemos sacar de este estudio:

1. Los ejercicios de rehabilitación (como el entrenamiento de fuerza) no parecen cambiar significativamente la cinemática de la marcha en carrera, como la aducción de la cadera o el ángulo de flexión de la rodilla. Para ello se necesitan señales específicas que se utilizan durante la carrera, como el aumento del ritmo de los pasos con un metrónomo.
2. La inhibición del músculo cuádriceps puede ser una característica de la PFP y puede mejorar tras un programa de ejercicios.
3. Una pequeña selección de 3 a 4 ejercicios diseñados para fortalecer los cuádriceps y los glúteos puede ser eficaz para mejorar el dolor y la función en la PFP.
4. La mejora de los síntomas puede no requerir un aumento significativo de la fuerza y puede explicarse por otros cambios, como el retorno gradual a la función, la reducción de la kinesiofobia o la disminución de la inhibición muscular.
5. Los individuos más fuertes pueden necesitar una carga más pesada para producir una sobrecarga suficiente para aumentar la fuerza.

Estudios como éste ponen de manifiesto la importancia de leer más allá del resumen. La afirmación "El dolor no mejoró significativamente" podría interpretarse fácilmente como una sugerencia de que la intervención de ejercicio no fue efectiva. Si sólo se leyera el resumen, no se sabría que el dolor era inferior a 1 de 10 al comienzo del estudio.

Cabe destacar que a los participantes del estudio se les dijo que los ejercicios realizados debían ser indoloros. Esto podría haber creado una barrera adicional para la progresión. Un enfoque menos cauteloso que permitiera un dolor leve (siempre que se resolviera rápidamente) y fomentara niveles más altos de carga podría haber sido más eficaz, especialmente para ganar fuerza.

Una última pero importante reflexión sobre este estudio es: ¿por qué un tercio de las personas abandonó? ¿El programa de ejercicios consumía demasiado tiempo? 30 minutos al día es un compromiso de tiempo bastante significativo.

¿Era lo suficientemente exigente? Tal vez la gente no sintió que era beneficioso si el esfuerzo era mínimo. Estas consideraciones son importantes, ya que ningún programa de ejercicios es eficaz si el paciente no lo hace

+Referencia del Estudio

Greaves H, Comfort P, Liu A, Lee Herrington, Richard Jones (2021) How effective is an evidence-based exercise intervention in individuals with patellofemoral pain? Phys Ther Sport, 13, 51, 92-101.

REFERENCIAS DE APOYO

1. Crossley KM, van Middelkoop M, Callaghan MJ, Collins NJ, Rathleff MS, Barton CJ. 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 2: recommended physical interventions (exercise, taping, bracing, foot orthoses and combined interventions). Br J Sports Med. 2016 Jul;50(14):844-52. doi: 10.1136/ bjsports-2016-096268. Epub 2016 May 31. PMID: 27247098; PMCID: PMC4975825.
2. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 2009 Mar;41(3):687-708. doi: 10.1249/MSS.0b013e3181915670. PMID: 19204579.