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La eficacia de la movilización con movimiento sobre el dolor, el equilibrio y la función después de un esguince de tobillo por inversión agudo y subagudo - un ensayo controlado aleatorizado con placebo
Puntos Clave
- La movilización con movimiento (MWM) implica un deslizamiento óseo pasivo sostenido aplicado por el terapeuta junto con el movimiento activo del paciente.
- Este es el primer artículo que investiga el efecto de la MWM en los esguinces de tobillo por inversión agudos/subagudos de grado I y II.
- La MWM, junto con el vendaje y los ejercicios, puede ser más eficaz que los ejercicios por sí solos para reducir el dolor, la discapacidad y mejorar el equilibrio a corto plazo.
ANTECEDENTES Y OBJETIVO
La movilización con movimiento (MWM) tiene su origen en el concepto Mulligan. Las técnicas combinan la aplicación de una fuerza sostenida sin dolor en la articulación implicada por el terapeuta con un movimiento activo superpuesto por parte del paciente en un rango de movimiento (ROM) doloroso o limitado (1).
El propósito de este estudio fue examinar la eficacia a corto y largo plazo de la MWM además del tratamiento habitual (RICE y ejercicios de recuperación) en pacientes con esguince de tobillo por inversión. Se examinó el impacto sobre el dolor, el equilibrio y la función tras la lesión.
La adición de MWM parece fomentar una mejora clínicamente significativa más rápida que el ejercicio solo en las fases iniciales del tratamiento del esguince de tobillo.
MÉTODOS
Este ensayo controlado aleatorizado con placebo se realizó en un hospital indio en pacientes con lesiones de tobillo de grado I y II agudas (4 días) y subagudas (5-14 días). Se asignaron aleatoriamente 32 sujetos en un RCT de grupos paralelos, ciego a los evaluadores y controlado con placebo. Se realizaron seis sesiones de terapia durante dos semanas.
Las intervenciones para los dos grupos fueron las siguientes:
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Experimental: MWM que involucra el deslizamiento superior-posterior-lateral en el maléolo lateral con movimiento activo de flexión /inversión plantar concurrente. Además, aplicación del “vendaje de Mulligan” para mantener el maléolo posterior, más tratamiento habitual (RICE) y ejercicios de rehabilitación en el domicilio.
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Control / simulación MWM: sujeción sin fuerza del tobillo con vendaje simulado, pero el mismo régimen de tratamiento habitual de ejercicios de rehabilitación en el domicilio.
Las medidas de resultado se tomaron al inicio, a las dos semanas, al mes y a los seis meses. La medida principal fue la escala de calificación numérica (NRS) del dolor. Las medidas secundarias fueron el índice de discapacidad del pie y el tobillo (FADI o Foot and Ankle Disability index), el ROM de dorsiflexión funcional, el test de equilibrio Y (YBT o Y balance test) y el umbral de dolor por presión en el tobillo afectado y el deltoides ipsilateral. Los umbrales de dolor a la presión se utilizaron para evaluar el cambio local (tobillo) y generalizado (deltoides) en la sensibilidad al dolor.
RESULTADOS
Análisis dentro del grupo: Efecto significativo tanto de la MWM + ejercicio como de simulación + ejercicio en todos los puntos de seguimiento.
Análisis entre grupos: Efecto significativo de la MWM a favor del grupo experimental en todos los puntos de seguimiento. Más del 93% de los sujetos superaron la diferencia mínima clínica importante (MCID) para el dolor, el FADI y el ROM de dorsiflexión en el grupo experimental, que fue mayor que en el grupo de control (véase la Tabla 1).
Tamaño del efecto Cohen d (IC 95%): Los tamaños del efecto se interpretaron como trivial < 0,2; pequeño 0,2-0,5; moderado 0,5-0,8; y grande > 0,8.
LIMITACIONES
- Falta de un grupo de control puro para identificar el papel de los procesos naturales de curación.
- El tamaño de la muestra era pequeño, lo que aumentaba el riesgo de falsos positivos.
- El programa de ejercicios en el domicilio no estaba supervisado.
IMPLICACIONES CLÍNICAS
Es necesario investigar sobre la terapia manual para apoyar o descartar este componente fundamental de la profesión. La MWM es una técnica común utilizada por los fisioterapeutas para ayudar a reducir el dolor y restaurar el ROM en los pacientes que presentan un esguince de tobillo. En los últimos tres años se han realizado varios estudios (aunque por parte de los asociados de Mulligan) sobre la MWM en esguinces de tobillo crónicos; éste es el primer RCT que analiza una lesión aguda.
La premisa de Mulligan es que un "fallo posicional" en un hueso puede producirse en el punto de la lesión y dar lugar a un dolor y una disfunción continuos si se permite que permanezca. Esto se encuentra en consonancia con el pensamiento patomecánico tradicional que subyace a la mayoría de las terapias manuales. Por lo tanto, es interesante que los umbrales de dolor en los puntos de presión respondieran en el deltoides ipsolateral, lo que indica un mecanismo de regulación descendente central de la MWM en el tobillo.
Todos los efectos contextuales no específicos de la imposición de manos sobre una lesión reciente deben considerarse en estos resultados. También sería interesante realizar una comparación directa con un escenario de deslizamiento invertido y vendaje para ver si la dirección del deslizamiento del hueso es importante.
La técnica de Mulligan consta de varios componentes. El vendaje se usa habitualmente para “reforzar el deslizamiento correctivo”, el terapeuta puede agregar sobrepresión manual al movimiento, además el paciente debe continuar con el autotratamiento en casa (2). Varios factores estarían en juego además de "cambiar la posición de un hueso" en esta interacción.
En el tratamiento de los esguinces de tobillo, la adición de la MWM parece fomentar una mejora clínicamente significativa más rápidaque el ejercicio prescrito por si solo en las fases iniciales (véase la Tabla 2). Se ha demostrado que el ejercicio prescrito por sí solo proporciona resultados sólidos para los esguinces de tobillo en torno a las 6 semanas (3).
Desde un punto de vista práctico, seis sesiones a lo largo de dos semanas es una terapia intensiva y probablemente sería más un escenario de medicina deportiva que la programación diaria de un hospital o una consulta privada.
El deslizamiento del hueso talus con dorsiflexión del tobillo en carga es otra técnica de tobillo de Mulligan utilizada en los esguinces de tobillo crónicos recurrentes. En una reciente revisión sistemática y meta-análisis (4), de evidencia de calidad moderada se encontró que la MWM en carga parece mejorar inmediatamente la dorsiflexión en carga. Otras medidas de resultado, como el dolor, en todos los estudios incluidos tenían una gran falta de datos cuantitativos, lo que dificulta las comparaciones directas. No se han establecido resultados a largo plazo.
Por último, los fisioterapeutas que realizan terapia manual podrían considerar la MWM como una vía para que los pacientes pasen a la autogestión activa de los esguinces de tobillo agudos.
+Referencia del Estudio
REFERENCIAS DE APOYO
- https://bmulligan.com/mulligan-concept/
- https://www.youtube.com/watch?v=iiymeAJRkWY or https://www.youtube.com/watch?v=TEjKhf-qDJU
- Lazarou, L., Kofotolis, N., Pafis, G., & Kellis, E. (2018). Effects of two proprioceptive training programs on ankle range of motion, pain, functional and balance performance in individuals with ankle sprain. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 31(3), 437–446. https://doi.org/10.3233/BMR-170836
- Weerasekara, I., Deam, H., Bamborough, N., Brown, S., Donnelly, J., Thorp, N., & Rivett, D. A. (2020). Effect of Mobilisation with Movement (MWM) on clinical outcomes in lateral ankle sprains: A systematic review and meta- analysis. The Foot, 43, 101657.https://doi.org/10.1016/j.foot.2019.101657