Por qué muchas cirugías ortopédicas no funcionan

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Todd Hargrove

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Esta entrada fue publicada originalmente en el blog de Todd Hargrove y publicada aquí con su permiso – ¡Disfrútala!

A diferencia de los medicamentos, las cirugías ortopédicas pueden venderse a los pacientes como la mejor opción antes de someterlos a pruebas rigurosas para garantizar que estas intervenciones sean seguras y efectivas. Lo que nos lleva a pensar, que se han realizado millones de cirugías para el dolor de rodilla, hombro y espalda, incluso sin ninguna investigación para confirmar que realmente fueran la mejor opción. Recientemente, se ha completado una investigación interesante sobre este tema, y se ha encontrado que muchas cirugías populares no funcionan mejor que un placebo. Y, a pesar de estos resultados, muchas de estas cirugías todavía se realizan cientos de miles de veces por año.
Sí, es deprimente. Pero esto es algo que debes saber si te ocupas de pacientes con dolor crónico, o si tienes dolor crónico y está considerando una cirugía. Sigue leyendo porque vamos a analizar las articulaciones más importantes, basandonos en en la literatura científica más reciente. (Po cierto, la mayoría del material a continuación formará parte de mi nuevo libro, Playing With Movement).

Cirugía de rodilla

La osteoartritis o artrosis de la rodilla es común, pero no necesariamente produce dolor, muchas personas tienen artrosis significativa en la rodilla y no tienen dolor en absoluto. Y muchas personas con dolor de rodilla no tienen nada de artrosis. A pesar de esta mala correlación, la cirugía para corregir la artrosis es muy popular, ya que asciende a medio millón por año. (1)

Hace aproximadamente 15 años, dos de los procedimientos artroscópicos más comunes de la rodilla eran el desbridamiento que es la extracción de cartílago o hueso dañado y el lavado articular que consiste en una irrigación intraarticular con solución salina. El objetivo de cualquiera de las dos cirugías es eliminar fragmentos de cartílago que pueden irritar la articulación. Se sabía que los beneficios de la cirugía no eran tan impresionantes, por lo que los profesionales comenzaron a plantearse si la mejora era causada por un placebo, y si podrían lograr el mismo resultado con un tratamiento menos invasivo, como el ejercicio, la terapia física o el descanso.

Para probar esta posibilidad, los investigadores realizaron un estudio con una cirugía “simulada”: un grupo de pacientes se sometió a una verdadera cirugía de rodilla y el otro una falsificación, que involucró solo una incisión en la piel. Los pacientes no tenían forma de saber si se sometieron una “falsa o verdadera” cirugía. En varias ocasiones en el transcurso de un par de años, los dos grupos informaron sobre sus niveles de dolor y función de la rodilla. ¿Adivina qué? El grupo simulado obtuvo unos resultados tan buenos como el grupo quirúrgico en todos los periodos. (2) Esto nos sugiere fuertemente que la cirugía funcionó cambiando la psicología del paciente, y no realmente la estructura.

Aunque esta investigación demostró que la cirugía fue inútil, tuvo una lenta repercusión en el comportamiento de los cirujanos. Años más tarde, cientos de miles de estas cirugías aún se realizaban a un coste de más de 3 mil millones de dólares al año. (3) Las investigaciones posteriores confirmaron que esta cirugía no ofrece más beneficios que las intervenciones no invasivas, como el ejercicio, la pérdida de peso y el uso ocasional de analgésicos. (4)

El desbridamiento y el lavado eventualmente se utilizaron con menor frecuencia, y pronto fueron reemplazados por otro procedimiento llamado meniscectomía parcial artroscópica. Sin embargo, esta nueva cirugía demostró ser igualmente débil. Al igual que su predecesor, se demostró que esta intervención no era más efectiva que una cirugía simulada.

En 2015, los investigadores analizaron los resultados de nueve estudios sobre procedimientos artroscópicos para la rodilla y concluyeron que estas intervenciones mostraban poco o ningún beneficio, y representaban la posibilidad de dañar la rodilla. (5)

Un reciente editorial en el British Journal of Medicine ofreció la opinión mordaz de que la cirugía artroscópica para el dolor de rodilla es: “una práctica altamente cuestionable sin evidencia de calidad.” (6)

Una guía clínica de 2017 establece que: “Hacemos una fuerte recomendación en contra del uso de la artroscopia en casi todos los pacientes con problemas degenerativos de rodilla… es poco probable que la investigación adicional altere esta recomendación.” (7)

A pesar de esta investigación convincente, la cirugía artroscópica de rodilla sigue siendo el procedimiento ortopédico más común en los EE. UU. ¡Se realizan practicamente 700,000 cada año! (6)

<p class="text"¿Cómo es posible esto? La respuesta simple es que muchos médicos confían en su experiencia personal más que en la investigación. Dirán que han visto que la cirugía proporciona beneficios después de que las terapias conservadoras hayan fallado. Seguramente esto pueda pasar a veces, pero deberíamos ser muy escépticos de que la causa de la mejora sea un cambio estructural en la rodilla. En cambio, el tratamiento exitoso para el dolor crónico de rodilla, a través de cirugía o de otro tratamiento de igual índole, depende más de cambios complejos en los procesos psicológicos o neurológicos, en lugar de alterar la estructura articular. Este punto es fuertemente confirmado por investigaciones similares sobre la eficacia de la cirugía de espalda baja, que encuentra que a menudo no supera las intervenciones puramente psicológicas para el dolor de espalda.

Cirugía de espalda

Al igual que con las rodillas, existe una gran cantidad de evidencia de que las estructuras de la espalda pueden tener un daño estructural muy grande y aun así no provocar ningún dolor. Además, las espaldas pueden doler mucho incluso cuando no tienen daños aparentes. De hecho, esto es bastante común: la mayoría de los casos de dolor lumbar crónico se clasifican como “inespecíficos”, lo que significa que no se pueden explicar con referencia a una causa mecánica o estructural. Aunque solo existe una correlación deficiente entre el dolor de espalda y el daño de sus estructuras, existen muchas cirugías para corregir cualquier hallazgo degenerativo que aparezca en una resonancia magnética. Muchas de estas cirugias no desempeñan mejor que el cuidado conservador de la espalda.

Por ejemplo, la vertebroplastia intenta tratar el dolor de espalda mediante la inyección de cemento óseo en las vértebras fracturadas. Un estudio publicado en 2003 mostró que esta técnica funciona tan bien como la ausencia de tratamiento después de seis semanas. (8) En 2009, dos estudios demostraron que no funcionó mejor que una cirugía simulada para las fracturas relacionadas con la osteoporosis. (9)

La fusión o artrodesis de la columna lumbar es un procedimiento común y está destinado a estabilizar las vértebras que podrían entrar en contacto con estructuras sensibles como los nervios. En 2013, el Spine Journal publicó un estudio que comparó la fusión espinal con el tratamiento no quirúrgico, como la terapia cognitiva conductual y el ejercicio. No se encontraron diferencias en los resultados a largo plazo y se concluyó que “el uso de la artrodesis lumbar en pacientes con dolor lumbar crónico no proporciona mejores resultados” por encima de la atención conservadora y el ejercicio. (10)

En 2014, un meta análisis concluyó que:

Hay pruebas sólidas de que la artrodesis lumbar no es más eficaz que el tratamiento conservador para reducir la discapacidad debido al dolor lumbar crónico en pacientes con enfermedades de la columna vertebral degenerativas. Es poco probable que una mayor investigación sobre el tema afecte considerablemente esta conclusión. (11)

Al igual que con la cirugía de rodilla, la investigación que muestra la ineficacia relativa de la cirugía ha tardado en afectar la práctica quirúrgica. Nikolai Bogduk, un anatomista de renombre internacional y experto en dolor de espalda, explica que:

Los cirujanos creen que la cirugía es efectiva para el dolor de espalda. Basan esta creencia en su propia experiencia o en estudios observacionales. Esta creencia es, en general, no reivindicada por los resultados en ensayos clínicos bien informados. Esos ensayos indican que solo a una pequeña proporción de pacientes les va bien con la cirugía. (12)

Cirugía de hombro

La investigación sobre la cirugía del hombro sigue un patrón similar. Las resonancias magnéticas muestran constantemente que muchas personas sin dolor se han roto los manguitos de los rotadores o han dañado las estructuras del hombro. A pesar de este hecho, los diagnósticos más comunes para explicar el dolor de hombro involucran daños en el manguito rotador, o “el impacto” del manguito rotador con el acromion.

Las cirugías para corregir estas condiciones incluyen la reparación del manguito rotador o la acromioplastia, donde se extrae una porción del acromion. En los Estados Unidos, hay casi medio millón de estas cirugías realizadas cada año, la mayoría de ellas en hombros donde el daño es degenerativo en lugar de traumático. (13) ¿Son estas cirugías más efectivas que el ejercicio o el descanso? La evidencia es menos clara que con la espalda y las rodillas, pero genera serias dudas sobre si estas cirugías funcionan y si los buenos resultados tienen algo que ver con crear un cambio mecánico real en el hombro.

Aunque no podemos descartar la posibilidad de que la cirugía sea sustancialmente más efectiva que el ejercicio para ciertos pacientes (14), varios estudios han encontrado que las cirugías populares de hombro, como la acromioplastia, no son mejores que el ejercicio. (15) Además, se ha demostrado que las cirugías de reparación del labrum y tenodesis de bíceps no son mejores que la cirugía simulada. (16)

También hay evidencia que sugiere que cuando la cirugía es efectiva para aliviar el dolor, no se debe a una reparación real de la estructura. (17) Las IRM de los manguitos rotadores reparados tomadas un año después de la cirugía a menudo muestran que el brazalete se ha roto de nuevo, aunque el paciente ya se haya recuperado. De acuerdo con el Dr. Lawrence Gullotta, “cuando el manguito rotador está desgarrado, el paciente atribuye todo su dolor y disfunción a su manguito rotador desgarrado, entonces yo realizo una cirugía y lo arregló y el paciente se siente mejor, pero a veces, cuando se realiza una ecografía o una resonancia magnética posterior, el manguito rotador se ve exactamente igual que antes de la cirugía”. (18)

Una publicación del blog en el British Journal of Sports Medicine resumió la situación de la siguiente manera: “a la luz de la evidencia actual, los beneficios de la intervención quirúrgica para el tratamiento del dolor de hombro parecen glorificados y sobrevalorados.” (19)

Conclusión

Permítidme aclarar algo: nada de lo anterior debe interpretarse en el sentido de que no debemos confiar en los cirujanos ortopédicos, o que la cirugía nunca es una buena idea para tratar el dolor crónico. Se ha comprobado que muchas cirugías funcionan y son definitivamente una buena idea en ciertas circunstancias. Conozco personalmente a muchas personas que han recibido excelentes y éticos consejos de su cirujano sobre el estado actual de la evidencia científica y los pros y los contras de los diferentes tipos de enfoques. También conozco a muchas personas que claramente han recibido beneficios increibles de las intervenciones quirúrgicas para el dolor crónico. Por otro lado, también sé que muchas personas que se sometieron a una cirugía que se había demostrado que no era efectiva, nunca fueron informadas de la investigación relevante y, en última instancia, no obtuvieron un buen resultado.

Lo más importante aquí es que los procedimientos médicos tienen algunos puntos ciegos y sesgos importantes en la forma en que trata el dolor crónico. Constantemente buscan explicar y tratar el dolor en referencia a simples “defectos” estructurales, mientras ignora los complejos procesos neurofisiológicos que a menudo son mucho más importantes. Los médicos deben ser conscientes de estos sesgos y aprender lo más posible sobre la complejidad del dolor para que puedan ayudar a mejorar la forma en que este se trata. Y lo mejor que pueden hacer los pacientes con dolor crónico es preguntar a sus cirujanos algunas buenas preguntas antes de pasar definitivamente por el quirófano.

Sobre el Autor

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Todd Hargrove

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Todd Hargrove es un profesional certificado de Feldenkrais, Certified Rolfer y autor de artículos de investigación. Todd se graduó en el Hamilton College en 1990 con un B.A. en Economía, y en la Facultad de Derecho de la Universidad de Washington en 1995 con un J.D. Mientras trabajaba como abogado, Todd desarrolló dolor crónico de cuello y espalda, pero logró eliminarlo a través de la autoeducación, el cambio de estilo de vida y el ejercicio. Abandonó la ley en 2005 para convertirse en un terapeuta manual, con el fin de ayudar a los demás en la forma en que se ayudó a sí mismo. Desde 2008, ha escrito un blog en BetterMovement.org, que se centra en la aplicación de una comprensión moderna de la ciencia del dolor y la neurociencia de las terapias basadas en el movimiento.

Referencias

1. Heidari, Behzad. 2011. “Knee Osteoarthritis Prevalence, Risk Factors, Pathogenesis and Features: Part I.” Caspian Journal of Internal Medicine 2 (2): 205–12.

2. Lubowitz, James H. 2002. “A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee.” Arthroscopy 18 (8): 950–51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12368798.

3. Why ‘Useless’ Surgery Is Still Popular. http://www.nytimes.com/2016/08/04/upshot/the-right-to-know-that-an-operation-is-next-to-useless.html?_r=2

4. Kirkely, Birmingham, et al. 2008. “A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee.” New England Journal. Vol. 359, 1097.

5. Thorlund, J. B., C. B. Juhl, E. M. Roos, and L. S. Lohmander. 2015. “Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee: Systematic Review and Meta-Analysis of Benefits and Harms.” Bmj 350 (jun16 3): h2747–h2747. doi:10.1136/bmj.h2747

6. Järvinen, Teppo L N, and Gordon H Guyatt. 2016. “Arthroscopic Surgery for Knee Pain.” BMJ (Clinical Research Ed.) 354 (July). British Medical Journal Publishing Group: i3934. doi:10.1136/BMJ.I3934.

7. Siemieniuk, Reed A C, Ian A Harris, Thomas Agoritsas, Rudolf W Poolman, Romina Brignardello-Petersen, Stijn Van de Velde, Rachelle Buchbinder, et al. 2017. “Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee Arthritis and Meniscal Tears: A Clinical Practice Guideline.” Bmj, j1982. doi:10.1136/bmj.j1982.

8. Diamond, Terrence H, Bernard Champion, and William A Clark. 2003. “Management of Acute Osteoporotic Vertebral Fractures: A Nonrandomized Trial Comparing Percutaneous Vertebroplasty with Conservative Therapy.” The American Journal of Medicine 114 (4): 257–65. doi:10.1016/S0002-9343(02)01524-3.

9. Kallmes, David F., Bryan A. Comstock, Patrick J. Heagerty, Judith A. Turner, David J. Wilson, Terry H. Diamond, Richard Edwards, et al. 2009. “A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures.” New England Journal of Medicine 361 (6): 569–79. doi:10.1056/NEJMoa0900563.

10. Mannion, Anne F., Jens Ivar Brox, and Jeremy C.T. Fairbank. 2013. “Comparison of Spinal Fusion and Nonoperative Treatment in Patients with Chronic Low Back Pain: Long-Term Follow-up of Three Randomized Controlled Trials.” The Spine Journal 13 (11): 1438–48. doi:10.1016/j.spinee.2013.06.101.

11. Saltychev, Mikhail, Merja Eskola, and Katri Laimi. 2014. “Lumbar Fusion Compared with Conservative Treatment in Patients with Chronic Low Back Pain.” International Journal of Rehabilitation Research 37 (1): 2–8. doi:10.1097/MRR.0b013e328363ba4b.

12. Bogduk, Nikolai, and Gunnar Andersson. 2009. “Is Spinal Surgery Effective for Back Pain?” F1000 Medicine Reports 1 (July): 27–29. doi:10.3410/M1-60.

13. Jain, Nitin B, Laurence D Higgins, Elena Losina, Jamie Collins, Philip E Blazar, and Jeffrey N Katz. 2014. “Epidemiology of Musculoskeletal Upper Extremity Ambulatory Surgery in the United States.” BMC Musculoskeletal Disorders 15 (1): 4. doi:10.1186/1471-2474-15-4.

14. Steuri, Ruedi, Martin Sattelmayer, Simone Elsig, Chloé Kolly, Amir Tal, Jan Taeymans, and Roger Hilfiker. 2017. “Effectiveness of Conservative Interventions Including Exercise, Manual Therapy and Medical Management in Adults with Shoulder Impingement: A Systematic Review and Meta-Analysis of RCTs.” British Journal of Sports Medicine, bjsports-2016-096515. doi:10.1136/bjsports-2016-096515.

15. Ketola, S., J. Lehtinen, T. Rousi, M. Nissinen, H. Huhtala, Y. T. Konttinen, and I. Arnala. 2013. “No Evidence of Long-Term Benefits of Arthroscopicacromioplasty in the Treatment of Shoulder Impingement Syndrome: Five-Year Results of a Randomised Controlled Trial.” Bone and Joint Research 2 (7): 132–39. doi:10.1302/2046-3758.27.2000163.

16. Brox, Jens Ivar, Cecilie Piene Schrøder, Øystein Skare, Petter Mowinckel, and Olav Reikerås. 2017. “Author Response—sham Surgery versus Labral Repair or Biceps Tenodesis for Type II SLAP Lesions of the Shoulder: A Three-Armed Randomised Clinical Trial.” British Journal of Sports Medicine, bjsports-2017-098251. doi:10.1136/bjsports-2017-098251.

17. McElvany, Matthew D., Erik McGoldrick, Albert O. Gee, Moni Blazej Neradilek, and Frederick A. Matsen. 2015. “Rotator Cuff Repair.” The American Journal of Sports Medicine 43 (2). SAGE PublicationsSage CA: Los Angeles, CA: 491–500. doi:10.1177/0363546514529644.

18. Large Study of Arthroscopic Rotator Cuff Repair Reveals Some Surprises. http://www.hss.edu/newsroom_study-arthroscopic-rotator-cuff-repair-surprises.asp

19. “Unnecessary Shoulder Surgery on the Rise – BJSM Blog – Social Media’s Leading SEM Voice.” Accessed October 18. http://blogs.bmj.com/bjsm/2015/01/06/the-sexy-scalpel-unnecessary-shoulder-surgery-on-the-rise/.

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