¿Por qué los ejercicios no deben causar dolor? Parte 1 – el dolor y la biomecánica

Introducción

Esta entrada pretende aportar una visión crítica sobre la prescripción de ejercicios para el dolor musculoesquelético. ¿Por qué prescribimos los ejercicios de la manera en que lo hacemos? ¿Funciona el ejercicio de la manera que creemos?

Empecemos por explicar qué es el dolor y por qué el ejercicio es útil en pacientes con dolor.

¿Qué es el dolor?

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor o The International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial» [1]. La visión tradicional del dolor se resume más adelante: 1) el dolor se considera un síntoma y un signo de advertencia, cuya función es evitar que la persona sufra un daño; 2) desempeña un papel fundamental en la identificación de la patología subyacente; 3) desde el punto de vista ético, la práctica médica debe tener por objeto evitar o aliviar el dolor en la medida de lo posible [1,2].

En resumen – la visión tradicional del dolor es que es un signo directo de daño tisular que debe ser evitado.

No es de extrañar que los cuestionarios transversales online que examinaron este aspecto de la prescripción de ejercicio hayan demostrado que muchos fisioterapeutas sugieren que se evite el dolor cuando se prescriben los ejercicios [3,4]. Muchos fisioterapeutas en estos estudios también recomiendan limitar todas las formas de actividad física en presencia de dolor.

Este modelo biomédico del dolor suele atribuir la percepción de estímulos nocivos a la nocicepción*. No distingue entre la sensación y la percepción del dolor [5].

*Los nociceptores son neuronas sensoriales primarias especializadas situadas en varios tejidos del cuerpo, como la piel, los músculos y los tendones, que participan en la transducción y transmisión de información de la periferia al sistema nervioso central [6,7].

¿POR QUÉ HACER EJERCICIO?

Se suele suponer que el principal mecanismo por el que el ejercicio mejora el dolor y la incapacidad en el sistema musculoesquelético es biomecánico, es decir, los cambios en la distribución de la carga del sistema musculoesquelético [8]. Se cree que la mejora en la amplitud de movimiento, la fuerza, la resistencia muscular y el control postural después de llevar a cabo un programa de ejercicio terapeútico contribuye a modificar la carga en el lugar del dolor, reduciendo así los estímulos dolorosos. Con la correspondiente disminución de la nocicepción y la percepción del dolor [9].

¿Las pruebas apoyan esto? Tal vez no… [8,10]. La mejora en el dolor y la función después de llevar a cabo un programa de ejercicio terapeútico suele producirse en ausencia de cambios en la posición y el movimiento de las articulaciones de las rodillas, los hombros y la espalda.

Por ejemplo:

1. La revisión sistemática de Rathleff (2014) examinó la fuerza de la cadera y el dolor femoropatelar. Incluyeron 27 artículos y 1.971 participantes [11]. La revisión demostró que mientras que los ejercicios de fortalecimiento de la cadera parecen mejorar el dolor y los síntomas de las personas con dolor femoropatelar, estas mejoras en el dolor no cambian ninguna disfunción cinemática y de alineación en la rodilla o la rótula [11].
2. Una revisión sistemática de 2012 que evaluó los cambios en el dolor y, la posición y el movimiento de las articulaciones con intervenciones de ejercicios para el dolor lumbar incluyó 16 artículos y 1.476 participantes. Demostraron que las personas con dolor lumbar obtienen mejoría con los ejercicios, pero que la reducción del dolor no se atribuye a los cambios en la posición o el movimiento de las articulaciones [9].
3. De manera similar, un programa de fortalecimiento de 12 semanas para pacientes con osteoartritis de rodilla (OA) mejoró el dolor y los síntomas, sin ningún cambio en la carga articular [12]. En un RCT (Ensayo controlado aleatorizado) (n = 89), Bennell (2010) comparó un programa de ejercicios supervisado por un terapeuta con ninguna intervención en personas con OA tibiofemoral del compartimento medio y malalineación del varo [12]. Se formuló la hipótesis de que la mejora en la fuerza reduciría la carga de la articulación y mejorarían el dolor y la función, ya que la investigación transversal muestra un aumento del mal alineamiento en varo y un mayor momento máximo de aducción de la rodilla en los pacientes con OA de la rodilla [13,14]. El estudio demostró una discrepancia entre los hallazgos de la investigación prospectiva y los de la investigación transversal, ya que la mejora de los síntomas y la función se produce sin alterar la carga del compartimiento medial.
4. Finalmente, Drew et al. (2014) realizaron una revisión sistemática para evaluar la relación entre el cambio estructural observable y los resultados clínicos después del ejercicio terapéutico [15]. Incluyeron ensayos que midieron la estructura de un tendón antes y después de una rutina de ejercicios terapéuticos. Incluyeron 20 estudios con 625 participantes y concluyeron que, en promedio, los pacientes mejoran con el tiempo en cuanto al dolor y la función; sin embargo, la patología estructural observable no cambió [15].

Es probable que los cambios en la biomecánica, con los consiguientes cambios en la distribución de la carga del sistema musculoesquelético, no expliquen plenamente la mejora en el dolor y los síntomas que se observan con las intervenciones basadas en el ejercicio. La incoherencia demostrada indica cuán lo complejo e inexplorado que es este tema, y desafía la idea de que los ejercicios deben reducir la carga del tejido en los lugares dolorosos del cuerpo.

La segunda parte de esta entrada discutirá la filosofía del dolor y cómo eso influye en la prescripción del ejercicio.

Este texto fue originalmente publicado en el sitio web del Dr. Ben Smith. Puedes hacer clic aquí para leer más textos del autor.