Guía paso a paso de un experto para evaluar el dolor lumbar persistente

La dolor lumbar es uno de los principales motivos de consulta al médico de cabecera y al fisioterapeuta. Aunque algunos dolor lumbares tienen una causa clara, a menudo no hay una lesión aguda y el dolor persiste más allá del plazo típico de curación. Cuando el dolor persiste durante más de tres meses y es inespecífico (sin una causa patoanatómica clara), lo denominamos «dolor lumbar persistente». La evaluación del dolor lumbar persistente requiere un enfoque multifactorial, que examine factores que van más allá de la función de la espalda, como las estrategias de afrontamiento y los factores psicológicos de riesgo. Nuestro objetivo es identificar los principales impulsores del dolor para crear un enfoque de tratamiento específico. En este blog repasaremos la clase práctica del Dr. Kevin Wernli sobre la evaluación del dolor lumbar persistente.

Si deseas ver exactamente cómo el experto fisioterapeuta Dr. Kevin Wenli evalúa el dolor lumbar persistente, accede a su clase práctica completa AQUÍ . Con las prácticas, puedes ser una mosca en la pared y ver exactamente cómo los mejores expertos evalúan y tratan afecciones específicas, para que puedas convertirte en un mejor clínico, más rápido. Obtenga más información aquí.

Evaluación subjetiva

La parte subjetiva del examen incluye la comprensión de la historia del paciente, la definición de sus objetivos y expectativas, la evaluación de los factores de riesgo psicosocial y la búsqueda de derivaciones apropiadas.

Medidas de resultado

Medidas como el Cuestionario de Detección del Dolor Musculoesquelético de Örebro (ÖMPSQ) y la Escala Funcional Específica del Paciente (PSFS) pueden ser útiles para empezar. El ÖMPSQ detecta factores de riesgo relacionados con la discapacidad a largo plazo, mientras que la PSFS evalúa la capacidad de los pacientes para realizar actividades específicas. Estas medidas de resultados pueden poner de relieve aspectos que requieran más investigación.

Experiencia de dolor

El dolor es una experiencia con múltiples capas, por lo que queremos comprender la experiencia del paciente, incluida la historia del dolor, la aparición del dolor y cómo afecta el dolor a su vida cotidiana. Nuestras preguntas pueden incluir variaciones de las siguientes:

• «Cuénteme su historia»: Estas preguntas abiertas pueden revelar información que un paciente no compartiría.
• «¿Cómo empezó el dolor? ¿Qué más estaba pasando en ese momento?» : A veces encontraremos un desencadenante claro del dolor, como levantar peso con torpeza. Pero a menudo no existe tal desencadenante. En esos casos, tenemos que indagar sobre factores de riesgo concurrentes, como dormir mal y niveles de estrés elevados.
• «Una gran parte de la carga del dolor son las actividades que le impide realizar. Por lo tanto, debemos comprender cómo ha afectado el dolor a la vida del paciente para poder priorizar nuestro plan de tratamiento.

Evaluación psicosocial y del dolor

Después de comprender la experiencia general de dolor del paciente, evaluaremos su dolor y su dinámica psicosocial más de cerca. Haremos preguntas sobre:

• Localización del dolor.
• Factores agravantes y atenuantes.
• Creencias sobre el dolor: Necesitamos comprender las creencias sobre las causas del dolor y sus consecuencias a largo plazo.
• Estrategias de afrontamiento del dolor: Se refiere al modo en que los pacientes modifican su comportamiento como consecuencia del dolor de espalda, es decir, reduciendo o tal vez evitando por completo las actividades.
• Impacto en el estado emocional: El dolor persistente se correlaciona con la ansiedad y la depresión en una probable relación bidireccional.
• Situación social: Aquí se examinan las conexiones sociales, el apoyo y los estresores sociales (por ejemplo, el divorcio).
• Situación laboral: Abarca las posturas de trabajo, las exigencias de movimiento y los factores de estrés.
• Factores relacionados con el estilo de vida: Los factores relevantes del estilo de vida incluyen el sueño, la dieta y los hábitos de autocuidado.

Proyección

Al igual que en cualquier caso de dolor de espalda, hay que descartar patologías de alerta como el síndrome de cauda equina, el cáncer, las infecciones y otras causas sistémicas de dolor.

Objetivos y expectativas

Para concluir la parte subjetiva, pedimos al paciente que comparta sus objetivos y expectativas de la fisioterapia. ¿Qué quiere conseguir? ¿Qué tipo de estrategia de tratamiento desea? ¿Cuál es su plazo de recuperación?

Tenemos que crear una alineación entre el plan que ofrecemos y lo que ellos ven como el mejor camino a seguir. Un punto común de discordia aquí es el uso de la terapia manual. Algunos pacientes pueden solicitar terapia manual. Como fisioterapeuta, parte de nuestro oficio consiste en saber cuándo y cómo educar. Aunque la terapia manual no debe ser la única solución para el dolor persistente de un paciente, perdemos compenetración si rechazamos bruscamente la petición de un paciente. La terapia manual puede ser una herramienta útil para aliviar el dolor, pero hay que dar prioridad a las estrategias de tratamiento activo. Es importante equilibrar el plan de tratamiento teniendo en cuenta estos factores.

Evaluación objetiva

La parte objetiva de un examen de dolor lumbar persistente debe incluir principios de exploración subjetiva. Mientras examinamos diversos movimientos y posturas, también preguntamos a los pacientes sobre sus creencias y lo que experimentan durante esos movimientos (por ejemplo, «Esto no me parece seguro», «se me bloquea la espalda»). Durante el examen objetivo, también podemos iniciar el proceso educativo con «experimentos conductuales», en los que hacemos que el paciente se mueva de diferentes maneras y evaluamos cómo cambia su experiencia de dolor.

Evaluación sentada

Primero examinamos la postura sentada, buscando las principales asimetrías izquierda-derecha, las estrategias compensatorias (por ejemplo, mantener una postura rígida y erguida) y los patrones respiratorios (por ejemplo, expansión excesiva de la parte superior del tórax). En el siguiente vídeo, extraído de la clase práctica, el Dr. Wernli nos muestra cómo combina la evaluación en sedestación con la educación del paciente:

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Evaluación de la bipedestación

La bipedestación es una tarea funcional crucial con la que muchos pacientes tienen dificultades. Nos fijamos en cómo realizan el movimiento: ¿necesitan empujarse con las manos? ¿Intentan mantenerse erguidos? ¿El peso del paciente se distribuye uniformemente por las extremidades inferiores? Vea al Dr. Wernli demostrar cómo evalúa la bipedestación en este fragmento de su clase práctica:

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Si procede, también podemos evaluar una sentadilla con una sola pierna modificada en la que el paciente tendrá una pierna extendida hacia delante para apoyarse, mientras que la pierna de apoyo impulsa el movimiento. Nos fijamos tanto en la calidad del movimiento como en la capacidad de carga de cada pierna, además de hacer preguntas sobre los síntomas.

Evaluación permanente

Al igual que con la posición sentada, comenzamos nuestro examen de pie simplemente observando la postura, buscando una distribución simétrica del peso, estrategias compensatorias y niveles de dolor. A continuación, realizaremos una evaluación básica de la amplitud de movimiento (ROM), que incluye flexión, extensión, flexión lateral y rotación. Mediremos el ROM, así como los síntomas del paciente durante estos movimientos.

Evaluación neurológica y pruebas especiales

En todos los pacientes con dolor de espalda es importante realizar una exploración neurológica básica, evaluando miotomas, reflejos y sensibilidad. También podemos examinar la sensibilidad neural con evaluaciones como el slump test y la elevación de la pierna recta.

Evaluación de la marcha y el levantamiento de peso

Al examinar la marcha, buscamos desviaciones importantes, como patrones de marcha asimétricos y una disminución del balanceo de los brazos. La evaluación de la flexión y la elevación puede ser una progresión de la evaluación del ROM de flexión haciendo que el paciente levante una carga real. Puedes ver el siguiente extracto de la clase práctica en la que el Dr. Wernli muestra su evaluación de una tarea de elevación:

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Conclusión

La evaluación del dolor lumbar persistente requiere un enfoque multifactorial, que incluya el examen de los posibles factores desencadenantes del dolor y la forma en que se mueve el paciente. Estas evaluaciones suelen requerir una conversación más abierta, ya que buscamos influencias como factores de riesgo psicosocial y estrategias de afrontamiento conductuales. También queremos saber qué es lo que más importa a nuestros pacientes, para asegurarnos de que nuestro tratamiento les resulte atractivo y significativo.

Para ver paso a paso cómo evaluar el dolor lumbar persistente, consulta la práctica completa del Dr. Wernli AQUÍ.