Dolor de cabeza cervicogénico

INTRODUCCIÓN

Los dolores de cabeza son una queja común en el ámbito privado. Hay muchos tipos de cefaleas que debemos saber diferenciar, siendo algunos ejemplos comunes la migraña sin aura, la migraña con aura, la cefalea en racimos, la cefalea tensional (TTH), las cefaleas paroxísticas crónicas y la que nos gusta tratar, las cefaleas cervicogénicas (CGH). Es importante que sepamos reconocer los síntomas/signos típicos de cada tipo de cefalea y, en particular, los criterios diagnósticos de la CGH. Esto no quiere decir que los pacientes con otros tipos de cefalea no puedan beneficiarse de los tratamientos de fisioterapia, pero el beneficio no se basa en la premisa de que estamos mejorando el deterioro musculoesquelético primario de la columna cervical.

Las investigaciones han demostrado que hasta el 70% de las personas que padecen cefaleas informan de dolor de cuello, y que sólo el 18% de estas personas tienen CGH, lo que refleja la naturaleza bidireccional del núcleo trigeminocervical (TCN) (Nilsson, 1995). Debido a las interacciones bidireccionales entre el TCN y los aferentes cervicales, el dolor de cuello y la hipersensibilidad no son una característica exclusiva de la CGH y pueden estar presentes en la migraña y la TTH (Jull, et al., 2007; Jull, et al., 2009).

A diferencia de la migraña y la cefalea tensional (TTH), que se definen como cefaleas primarias, la CGH es una cefalea secundaria y actualmente se entiende que se origina en una disfunción musculoesquelética de la columna cervical superior (Sjaastad & Bakketeig, 2008; Sjaastad, Fredriksen, & Pfaffenrath, 1998; Sjaastad, Saunte, Hovdahl, Breivik, & Gronbaek, 1983). Actualmente se han validado tres alteraciones musculoesqueléticas como características clínicas del CGH, que no están presentes en la migraña ni en el TTH (Jull, Amiri, Bullock-Saxton, Darnell, & Lander, 2007; King, Lau, Lees, & Bogduk, 2007; Zito, et al., 2006):

1. Una articulación cervical superior dolorosa,
2. Pérdida de amplitud de movimiento, y
3. Deterioro del sistema muscular de la columna cervical

Con el tiempo, nuestra comprensión de la fisiopatología y la presentación de la CGH ha cambiado. Ahora se cree que el mecanismo de la cefalea se origina en la convergencia de las neuronas aferentes primarias de los tres nervios cervicales superiores en el TCN, lo que permite que el cuello derive el dolor a regiones de la cabeza.

HISTORIA

A principios de la década de 1980, los autores informaron de un tipo de cefalea unilateral provocada por los movimientos del cuello, que se clasificó como hemicránea paroxística, aunque los terapeutas se quedaron perplejos por la naturaleza mecánica poco característica de estas cefaleas (Sjaastad, et al., 1983). Por ello, se desarrolló una nueva categoría de cefaleas, y en 1988 Sjaastad et al. proporcionaron una definición de cefalea cervicogénica como cefalea secundaria, que actualmente es aceptada por la Sociedad Internacional de Cefaleas (Olesen y Steiner, 2004). En ese momento había dos signos cardinales de la cefalea cervicogénica, que hasta la fecha siguen siendo características vitales en el diagnóstico diferencial. Son la presencia de una cefalea unilateral y la provocación de la cefalea con movimientos del cuello. La definición actual se presenta en Jull, Sterling, Falla, Treleaven y O’Leary (2009, p. 119).

En el momento en que se iniciaron las investigaciones significativas en relación con el diagnóstico de la CGH (a principios de la década de 1980), el estándar de oro para el diagnóstico seguía siendo el uso del bloqueo nervioso (Amiri, et al., 2007; Bogduk & Govind, 2009; King, et al., 2007; Sjaastad, et al., 1983). Sin embargo, esto no suele ser accesible para todos los pacientes con cefalea con posible presentación de CGH. En su lugar, nos basamos en el examen musculoesquelético.

Un componente importante y a menudo poco descrito de esta exploración es la palpación manual de la columna cervical superior. Jull, Bogduk y Marsland publicaron un artículo de referencia en 1988 en el que afirmaban que un fisioterapeuta experimentado tiene la misma precisión para detectar una articulación sintomática con la exploración manual que con el bloqueo nervioso controlado radiológicamente. Sin embargo, la palpación manual es una habilidad entrenada, que los clínicos utilizan para describir/detectar cambios en la sensación al aplicar presión en un área del cuerpo humano.

Muchos autores han debatido desde entonces que la palpación manual tiene una especificidad y sensibilidad del 100% y la premisa de este debate se basa en las siguientes preguntas (Bogduk & Govind, 2009, King et al, 2007):

• ¿Pueden los terapeutas sentir realmente el movimiento en determinadas articulaciones vertebrales?
• ¿Las anomalías supuestamente palpables son diagnósticos o son signos inespecíficos?
• ¿Pueden los terapeutas diagnosticar con precisión los trastornos vertebrales mediante un examen manual?

En cuanto a la presentación clínica, hay un acuerdo moderado en que existe un solapamiento considerable entre los síntomas de la CGH, la migraña y la TTH, y que ningún síntoma concreto es específico de cada tipo de cefalea (Antonaci y Sjaastad, 2011; Biondi, 2005; Jull, et al., 2009). Por lo tanto, nos basamos en mayor medida en la exploración física para confirmar nuestra sospecha de que la columna cervical es el motor principal de la cefalea.

Para la CGH en particular debemos realizar un examen que identifique una pérdida de la amplitud de movimiento (mediante el AROM o con el test de flexión/rotación), déficits en la activación/resistencia/coordinación muscular (utilizando el test de flexión craneocervical y una unidad de biorretroalimentación por presión), y un signo articular comparable confirmado con la palpación manual (a ser posible que reproduzca el dolor de cabeza).

EXAMEN MANUAL

Maitland y Hengeveld (2005) describen la palpación manual como una forma objetiva de medir la amplitud y la calidad del movimiento en un segmento de la columna vertebral. La precisión y la sensibilidad de la palpación dependen de la capacidad del terapeuta para describir la sensación final de una articulación, la calidad de la resistencia a través del movimiento y la reproducción del dolor.

La crítica a la investigación realizada por Jull y sus colegas (1997), es que no se utilizó ningún procedimiento de evaluación estandarizado. Los terapeutas realizaron la palpación manual de la misma manera que lo harían en la práctica clínica. Aunque los resultados de este estudio mostraron una excelente concordancia entre los terapeutas en su capacidad para detectar un nivel sintomático, se cuestionó el diseño del estudio y la validez de los resultados.

King, et al. (2007) han sido los primeros autores en repetir con éxito el diseño del estudio realizado por Jull en 1988, es decir, evaluar la validez de la palpación manual en el diagnóstico de la disfunción de la articulación cigapofisaria. Este estudio fue ocho veces mayor y con una metodología muy superior a la del primer estudio. Los resultados indicaron que la sensibilidad era del 89% y la especificidad del 47%, con un cociente de probabilidad global de 1,7. Uno de los principales puntos fuertes de este estudio es que «los valores son probablemente más realistas, porque se basaron en tamaños de muestra más grandes, y no implican infalibilidad, lo que hace un valor de 1,00» (King, et al., 2007, p. 25).

En cuanto a la especificidad, los autores no han proporcionado información sobre el método de palpación manual y, por tanto, estos dos artículos fundamentales han dejado a los lectores sin orientación sobre el procedimiento ideal para realizar movimientos intervertebrales pasivos accesorios (PAIVMS). En toda la literatura se utilizan fisioterapeutas con 20 años de experiencia o más como examinadores. ¿Estos terapeutas reflejan la verdadera naturaleza de la práctica de la fisioterapia? Surge la pregunta de si los resultados podrían incluso generalizarse a fisioterapeutas menos experimentados que pueden no haber desarrollado la misma habilidad en su práctica clínica.

PALPACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL SUPERIOR

«La anatomía de la columna cervical alta es única y, hasta cierto punto, más complicada de evaluar que la del resto de la columna vertebral. La forma de los huesos y sus articulaciones son claramente diferentes entre el occipucio y el atlas, el atlas y el axis, y el axis y C3. Un cambio anatómico tan marcado no se da en ninguna otra parte de la columna vertebral con tanta proximidad» (Edwards, 1992, pp. 42-43). Por lo tanto, hay que tener muy en cuenta qué nivel está sometido a presión y qué movimientos de sensibilización pueden aplicarse para diferenciar entre las restricciones de movimiento intraarticulares y periarticulares.

Edwards (1992) y Maitland (2005) recomiendan que la palpación de la columna cervical superior se utilice para CONFIRMAR los resultados de la evaluación de la amplitud de movimiento activa y de la amplitud de movimiento fisiológico pasiva. También sugieren que la palpación debe combinarse con el movimiento para mejorar la diferenciación estructural.

Si no estás seguro de qué estructuras estás palpando o cargando, entonces saca el esqueleto y echa un vistazo a lo que sucede cuando se aplica presión a cada nivel en varias posiciones….

Estos son los principios que sigo con mi examen manual:

• En la rotación derecha y en la ligera flexión habrá una «apertura» general en el lado izquierdo de la columna cervical.
  • Si se aplica una presión postero-anterior (PA) en la C1 izquierda, se notará un aumento del estiramiento en la articulación C1/2 y en las estructuras periarticulares.
  • Si se aplica una presión PA en el lado izquierdo de C2, notarás cómo disminuye el estiramiento en la articulación C1/2 pero aumenta el estiramiento en C2/3.
  • Por lo tanto, si se aplica un PA en el lado izquierdo de C2 en posición neutra y hay dolor, la rotación hacia la derecha con aumento de los síntomas implica C2/3, pero si se rota hacia la izquierda y los síntomas aumentan, sugiere C1/2.
• Si evaluamos con una postura diferente…. En rotación y extensión izquierda
  • La presión PA en la C2 izquierda aumenta el estiramiento en la articulación C1/2.
  • La presión PA sobre la C1 izquierda disminuye la rotación en la articulación C1/2.
• Añadir la flexión de las cervicales altas suele aumenta la cargar en el O/C1.
  • Si empiezas con los dedos en el occipucio y te deslizas hacia el pilar articular de C1, mediante la presión directa cefálica y medial, encontrarás O/C1.

Es importante recordar que muchos autores insisten en que el diagnóstico de un nivel sintomático debe hacerse en base a la teoría clínica propuesta por Maitland de la movilidad articular enseñada a través del constructo de un diagrama de movimiento – discutido en un blog anterior (Jull, Treleaven, & Versace, 1994; Zito, et al, 2006).

Maitland describe que el grosor de las cápsulas y los tejidos circundantes puede indicar la cronicidad de los cambios en los tejidos blandos. Estos cambios deben relacionarse con la historia y la cronicidad de los síntomas del paciente y relacionarse con la provocación del dolor y la derivación del dolor creada por la palpación de esa zona. Maitland (2005) anima al terapeuta a comparar los hallazgos entre los niveles izquierdo y derecho, y los adyacentes para comprender la importancia de la anomalía del movimiento.

CONCLUSIÓN

Hasta la fecha se han realizado pocas investigaciones específicamente en el campo de las CGH. Gran parte de la investigación existente sobre el estudio del dolor de cuello y las cefaleas debería aplicarse de forma reflexiva a este subgrupo de cefaleas. La literatura actual proporciona evidencia de que la evaluación de la columna cervical para las tres principales deficiencias musculoesqueléticas (identificadas anteriormente) es una buena base para diagnosticar la CGH (Jull, et al., 2009). De las tres principales alteraciones musculoesqueléticas indicativas de CGH, la exploración manual es la menos estandarizada.

Sin embargo, terapeutas como Maitland nos proporcionan procedimientos de evaluación para ayudar a mejorar la consistencia, la fiabilidad y la validez de nuestra palpación manual. Puede que no sea tan buena como el bloqueo nervioso, pero en la práctica actual de la fisioterapia, nuestra capacidad para detectar una articulación cervical superior sintomática es bastante fiable y debería utilizarse junto con otras pruebas físicas para reproducir (confirmar) y reducir (tratar) a los pacientes con CGH.

Esto se publicó originalmente en el sitio web de Rayner y Smale.