Prevención de lesiones de los isquiosurales en atletismo por Stuart Butler

Es un gran placer dar la bienvenida al blog de hoy a Stuart Butler Medico Principal y Fisioterapeuta del equipo de Atletismo de Inglaterra. Nos escribió amablemente una gran reseña de la gestión de las lesiones en los isquiosurales basada en su amplia experiencia, sus recientes investigaciones y su aprendizaje de los principales especialistas en lesiones de isquiosurales durante sus viajes. Puedes seguir a Stuart en Twitter@physiobutler

15 años de experiencia en el atletismo han resultado en una obsesión enfermiza por las Lesiones en los músculos Isquiosurales (HSI), “desafortunadamente” tengo mucha experiencia en lidiar con ellos. He sido increíblemente afortunado al poder viajar por todo el mundo de la mano del atletismo, gracias a un reciente viaje a Australia para los Commonwealth Games he podido conocer y discutir de las HSI con algunas de las mejores mentes del mundo. Resumiré brevemente el diagnóstico y el tipo de contracción antes de discutir los principios clave para el tratamiento.

Diagnóstico: Sabemos que el bíceps femoral es quien se lesiona con mayor frecuencia y que las tasas de lesión están aumentando (Ekstrand et al, 2016) o tal vez estabilizando (AFL / Cricket Data) y si observamos de cerca podemos ver que la tasa de recurrencia en AFL está disminuyendo. Gran parte del debate actual sobre la HSI gira en torno del papel del tendón central (cabeza predominantemente larga del bíceps femoral). Pollock et al (2014) sugieren que la lesión del tendón da como resultado una mayor tasa de recurrencia y un mayor período de rehabilitación. Rod Whiteley (@rodwhiteley) y Nicol Van Dyk (@nicolvandyk) y sus colegas de Aspetar sugieren que la lesión del tendón no influye en los plazos de rehabilitación. Me complace señalar que ambos se basan en un diagnóstico de Resonancia Magnética, y que esta herramienta posiblemente no esté disponible al alcance todos, pero debemos ser conscientes de que estamos comparando cohortes muy diferentes. Los datos de Aspetar se basan en futbolistas de Qatar que promedian carreras de 6-7 m/s en comparación con velocistas británicos de atletismo con 10-11 m/s. El aumento de la velocidad aumenta la carga sobre la cabeza larga del bíceps femoral y es por eso que creo que a mayor velocidad más importante es la función del tendón para ayudar a producir «rigidez» a través de la cadena posterior.

A recordar: El tendón es más importante cuanto más corras, el dolor medio y alto en el isquiosural después de una lesión, debería resultar en un programa de rehabilitación más cauteloso.

Excéntrico vs. Isométrico: Este debate continúa hoy en día, les dejaré leer las dos escuelas de pensamiento, dándole crédito a ambas partes para exponer la discusión en la literatura. Creo que Chris Pollard (@chriswpollard) en ACU obtuvo algunas investigaciones interesantes que salieron a finales de este año, pero probablemente sugeriría que usemos elementos de ejercicios excéntricos e isométricos después de las HSI.

En este enlace hay una gran descripción que respalda los ejercicios excéntricos sesgados (con algunos ejemplos de rehabilitación a continuación)– Shield y Murphy (2018)

Y del lado isométrico del debate os presento el siguiente enlace de Van Hooren y Bosch (2018)y una imagen del artículo (a continuación) que examina la relación fuerza-longitud-velocidad.

Hay 5 principios clave de tratamiento que discutiremos en este blog;

1. ‘Duración y Fuerza»
2. Carga Excéntrica
3. Carga Temprana
4. Carga Frecuente
5. Correr rápidamente y más rápido (con frecuencia)

Duración y Fuerza: No estamos hablando de flexibilidad (aunque el test ASLR de Asklings puede ser una parte clave de la evaluación) sino de la longitud de los fascículos musculares. El excelente trabajo de Ryan Timmins (Timmins et al, 2015) muestra que al usar la evaluación de ultrasonido podemos ver y calcular la longitud de fascículo individual, y que una pérdida de longitud del fascículo (<10 cm) puede ser una predisposición/consecuencia de las HSI. «Fuerte» se refiere al uso de los datos de la tabla Nord (o similar) para evaluar la fuerza de los isquiosurales mientras se realiza un ejercicio de curl nórdico (NHE). Una calificación superior a 400 parece llevar a los atletas a una zona ‘más segura’, aunque Ryan (@ryan_timmins) esta dispuesto a afirmar que los atletas parecen tener un límite y no continuarán progresando. ‘Escapar el cuadrante de la fatalidad’ (ver imagen a continuación) es una frase que se usa a menudo, es decir: no tiene fascículos cortos y débiles para disminuir el riesgo de las HSI. Tony Shields (@das_shield) ha sugerido que la ‘fuerza’ puede ser más importante en aquellos con antecedentes previos, y los datos de la Tabla Nord pueden usarse como objetivo a menos que un atleta sea particularmente débil para empezar. Clínicamente estas lecturas de fuerza pueden usarse como marcadores para monitorear la salud de los atletas, también incluiría dinamometría manual (curvatura de isquiosurales propenso a 30 grados de flexión de la rodilla) como una herramienta útil para monitorear los valores de fatiga / fuerza de un atleta y tratar de desarrollar aquellos músculos que ayudan a proteger los isquiosurales: Musculo Aductor Mayor, Oblicuos y Glúteo mayor (Handsfield et al, 2016).

A recordar: (si es posible) longitud del fascículo> 10 cm y puntuación de Nordbord superior a 400. Considera la posibilidad de ‘controlar’ la fuerza / fatiga de los isquiosurales y fortalecer a los atletas previamente lesionados y la musculatura de soporte.

Imagen adaptada de Bourne et al. (2017)

Carga Excéntrica: Continuando desde la longitud del fascículo, la mejor modalidad para aumentar la longitud (y la fuerza) de los fascículos parece ser el ejercicio excéntrico, y gran parte de la investigación se enfoca en los curls nórdicos. El NHE es objeto de muchas críticas (no es funcional y provoca aumento del dolor) pero tienen buena evidencia como herramientas de prevención de lesiones (Petersen et al, 2011) y como medio para aumentar la longitud de los fascículos (Preseland et al, 2018). Con una programación cuidadosa (generalmente después de las sesiones de velocidad), y un período de familiarización, es posible implementarlo con éxito. El excelentetrabajo sobre los ejercicios sesgados de la cadera y la rodillade Matt Bourne (@ mattbourne5) también proporcionó información útil sobre el reclutamiento selectivo y vale la pena leerlo.

A recordar: Una planificación cuidadosa debe permitir la carga excéntrica, como parte del plan más importante de un atleta, probablemente con una mezcla de ejercicios de cadera y rodilla.

Carga Temprana: Gracias a Jack Hickey (@jockhickey89), quien en su último trabajo recientemente mostró algo en lo que he creído durante años. Su programa de rehabilitación acelerada tuvo carga excéntrica temprana progresiva en las HSI aguda. Aunque los plazos para la rehabilitación fueron similares, el grupo excéntrico temprano desarrolló mayor fuerza y longitud de fascículo. Puedes acceder a este enlace Hickey et al. (2017)para más detalles.

Para obtener más información sobre las lesiones de isquiosurales de Jack Hickey, consulta su excelente blogde nuestra serie  de Grandes Expectativas(todo sobre qué esperar durante la rehabilitación de lesiones comunes)

A recordar: No tengas miedo de realizar cargas excéntricas de manera temprana, a menudo usaré ejercicios de doble pierna (es decir, palanca de piernas larga) con acción excéntrica y un sesgo a la pierna ilesa solo para obtener algún estímulo excéntrico a la cadena posterior.

Carga Frecuente: A los isquiosurales les gusta ser cargados excéntricamente y esto parece ayudar a mantener la resistencia y la longitud del fascículo. Esto debe ser parte de un programa de acondicionamiento ‘total ‘que involucre una buena comunicación entre todas las partes (atleta, entrenador, Entrenador de fuerza y Acondicionamiento, etc.). Presland et al (@Joelpresland) mostró 6 semanas de entrenamiento tanto de bajo como de alto volumen con NHE, con un aumento en la longitud del fascículo a niveles muy similares pero quizás lo más importante es que en un seguimiento dos semanas después del cese de NHE mostró que la longitud del fascículo había regresado a los niveles previos a la intervención.

A recordar: Después de 2 semanas un volumen Alto de tan solo 2 series de 4 repeticiones dos veces por semana de ejercicios NHE puede aumentar la longitud del fascículo, pero es necesario mantener un estímulo excéntrico. 

Correr Rápido (frecuentemente): ¡El mejor entrenamiento para correr rápido es correr rápidamente! Tengo experiencia en atletismo y debo admitir que estos atletas son diferentes a los jugadores de rugby/fútbol con sus repetidos sprints y cortes, y cambios de dirección, pero siempre voy a debatir que la tecnología de autos de ‘F1’ guiará nuestros automóviles diariamente. El record mundial de 100m de Usain Bolt registra un promedio de >37kpm con una velocidad máxima de > 44kpm. Algunos de los datos de las reglas australianas sugieren exponer a carreras rápidas = 24kph con velocidades pico de 32kpm, entonces podemos estar comparando máquinas ligeramente diferentes, pero igualmente podemos aprender unos de otros. El trabajo de Steven Duihg (@Duhigs) mostró que los jugadores de AFL que tuvieron un rápido aumento en su promedio de ejecución de alta velocidad de 2 años tenían un riesgo mayor de las HSI. Peter Blanch fue brillante al señalar que los atletas que están poco preparados en términos de exposición a Carreras de Alta Velocidad son aquellos que exceden sus capacidades. En rehabilitación debemos tener mucho cuidado, teniendo en cuenta todos los tiempos de cicatrización del tejido, la fatiga, las creencias de los atletas, etc., pero necesitan la exposición a correr rápidamente. En AFL eso es aproximadamente 300-400m de entrenamiento por semana. También presentó algunos datos cinemáticos realmente interesantes que mostraban que la velocidad máxima a 34kph era un 100% de esfuerzo, pero solo una pequeña caída de velocidad (30 kph) bajaba los datos al 77%, lo que implica que realmente necesitamos alcanzar la velocidad máxima en entrenamiento / acondicionamiento. Josh Ruddy (@joshua_ruddy) y sus colegas sugieren que debemos tener cuidado de no aumentar la carga de funcionamiento, su trabajo sugirió que un aumento en el volumen de carrera en los jugadores de AFL podría ser precursor de una lesión. El documento de Jurdan Mendigutxia sugiere un algoritmo de rehabilitación y también ha presentado algunos datos interesantes que sugieren que la resistencia a la carrera (es decir, tirar del trineo) y el sprint libre también aumentaron la longitud del fascículo y el rendimiento del sprint.

Resumen: Las HSI son complejas e involucran múltiples factores, muchos de los cuales no comprendemos del todo. Es necesario revisarlos caso por caso sin un programa de rehabilitación definido que se adapte a todos los casos. La mejor evidencia actualmente sugiere que debe haber un componente excéntrico con una exposición consistente constante, que debe involucrar ambos ejercicios con un sesgo de cadera y rodilla, implicando un plan progresivo gradual de alta velocidad. Las futuras áreas de investigación también pueden considerar la neuro-inhibición después de algunos datos piloto interesantes de Rob Buhmann.

Stuart Butler MSc MCSP Medico Principal y Fisioterapeuta De Atletismo de Inglaterra @physiobutler