Diagnóstico diferencial del dolor radicular

El dolor radicular (como la ciática) es un problema común que se presenta a los fisioterapeutas y a los médicos de cabecera. En un reciente estudio de atención primaria realizado en el Reino Unido en el que participaron 609 pacientes, se diagnosticó ciática al 60% de las personas que presentaban una combinación de dolor de espalda y piernas (1). Debido a la alta prevalencia de la ciática y del dolor, y las limitaciones funcionales asociadas, es vital que los profesionales sanitarios puedan identificar el dolor radicular con precisión y diferenciarlo de otras patologías. La primera parte de esta serie de dos blogs tiene por objeto ayudarte a entender qué es el dolor radicular, cómo se presenta y delinear las afecciones que pueden enmascararse como dolor radicular que podrían considerarse en el diagnóstico diferencial. Pero antes, vamos a profundizar en algunas definiciones, causas y presentaciones.

Definición y presentación

El dolor radicular está causado por la inflamación y/o la compresión de las raíces nerviosas lumbosacras (L4-S1) y da lugar a un aumento de la función nerviosa (2). Se trata de una excitabilidad anormal del nervio, que se presenta con parestesia, dolor, hiperalgesia, alodinia, hiperreflexia y/o espasmos musculares. El dolor suele presentarse en la nalga, bajando por la pierna y por debajo de la rodilla.

El dolor radicular difiere de la radiculopatía lumbar, que también es un problema de la raíz nerviosa, pero que da lugar a una pérdida de la función nerviosa. Lo que significa que hay una reducción de la conducción de los impulsos que puede presentarse como hipoestesia, anestesia, reflejos débiles/ausentes, debilidad muscular y/o reducción de la sensibilidad. Por desgracia para los profesionales, los pacientes no siempre encajan en estas categorías, por lo que no es raro que presenten características de ambas afecciones, como una radiculopatía dolorosa (3). También es importante recordar que el verdadero dolor radicular es una afección extremadamente angustiosa y dolorosa, en la que algunos pacientes afirman haber perdido el sentido de la vida (4).

En general, la ciática está mal definida en la investigación. Tanto si eres un fisioterapeuta recién salido de la universidad como si llevas muchos años ejerciendo, es probable que hayas conocido u oído a alguien quejarse de ciática. Pero, ¿cómo sabemos que es definitivamente ciática? ¿Cómo sabemos que el problema no proviene de la articulación sacroilíaca, de la cadera o del temido músculo piriforme? Veamos algunos factores de riesgo y causas del dolor radicular para ayudar a identificar a los pacientes que podrían tener una verdadera patología de la raíz nerviosa.

Factores de riesgo

Para identificar con precisión a una persona con dolor radicular, es importante comprender los factores de riesgo y las causas del problema. Tom Jesson lo explicó muy bien en la Clase Magistral sobre el dolor radicular de Physio Network. Si deseas una explicación exhaustiva de la historia, la fisiopatología y el tratamiento del dolor radicular, no dejes de consultarla. Tom clasificó los factores de riesgo y las causas en dos grupos, como se documenta a continuación.

Distal:

1. Fumar
2. Obesidad
3. Trabajo manual
4. Trabajar agachado
5. Conducir mucho
6. Caminar de forma moderada
7. Estrés mental
8. Poca satisfacción en el trabajo

Proximal:

1. Lesión de disco
2. Estenosis de la columna vertebral
3. Espondilolistesis

Aunque no se trata de una lista exhaustiva, es importante tenerlas en cuenta como parte de una evaluación exhaustiva que incluya su examen subjetivo y físico.

¿Cómo se diagnostica la ciática?

El diagnóstico de ciática se basa en la presentación clínica, que incluye los síntomas subjetivos del paciente y los hallazgos de la exploración física. No existe una prueba específica para diagnosticar la ciática, pero una combinación de hallazgos positivos en la exploración aumenta la probabilidad de detectarla (6). El diagnóstico por imagen no suele ser necesario a menos que se sospeche una patología más grave o que el paciente no haya respondido al tratamiento conservador como se esperaba (2). Sin embargo, si el paciente acude a tu consulta con un diagnóstico por imagen ya realizado, no dudes en comprobar si su examen coincide con los resultados del diagnóstico por imagen. Los principales signos y síntomas de la ciática son los siguientes:

• Predominio del dolor de piernas (más que el de espalda)
• Localización del dolor en la pierna (por ejemplo, debajo de la rodilla)
• Patrón dermatológico
• Parestesia y/o pérdida sensorial alineada con la raíz espinal
• Cambios miotómicos
• Cambios en los reflejos
• Dolor en las piernas al toser, estornudar o respirar profundamente
• Inicio gradual

En su examen físico, los siguientes son posibles hallazgos:

• Debilidad motora unilateral (especialmente la dorsiflexión si está afectada la L5, lo que lleva a la caída del pie)
• Ausencia de reflejos tendinosos
• Test SLR positivo (si es negativo, esto reduce la sospecha de ciática)
• Test crossover positivo
• Aumento de la distancia dedo-suelo (>25cm)

Es fundamental que el profesional pueda excluir una patología de mayor gravedad mediante la detección de traumatismos, cáncer o infecciones graves en el paciente. Si su índice de sospecha de patología grave es bajo, merece la pena considerar si su diagnóstico primario de dolor radicular es correcto, o si el dolor procede de otro lugar que no sea la raíz nerviosa. En la tabla siguiente se describen otras posibles afecciones que pueden hacerse pasar por dolor radicular (7).

En caso de anestesia en silla de montar, alteraciones de la vejiga, pérdida de tono del esfínter anal, disminución de la función sexual y/o déficits neurológicos graves y progresivos, puede haber un síndrome de cauda equina, en estos casos los pacientes deben ser remitidos a urgencias para recibir atención médica inmediata. En la siguiente imagen se muestra un esquema de los signos de advertencia del síndrome de cauda equina (8).

¿Dolor radicular o referido?

A estas alturas te estarás preguntando, «bueno, mi índice de sospecha de algo grave es bajo, así que ¿necesito saber si es un problema de raíz nerviosa o no?». Esta es una pregunta interesante, sin embargo para algunos pacientes la respuesta puede no ser realmente importante. Estos son los pacientes que mejoran sin la intervención de un fisioterapeuta y se recuperan de forma natural en los plazos previstos. Sin embargo, si un paciente no se recupera como se espera y requiere un tratamiento más invasivo, es importante que nuestro diagnóstico sea lo más preciso posible para ofrecer al paciente las mejores y más individualizadas opciones de tratamiento (permanece atento a la segunda parte). Por lo tanto, vale la pena considerar si se trata de un dolor radicular o referido, como Tom describe en su Clase Magistral. Consulta la tabla siguiente para que te ayude a distinguir entre ambos.

Evaluación objetiva

La evaluación objetiva debe incluir un examen neurológico para investigar el funcionamiento del nervio. El cual debería incluir la evaluación del tacto ligero, los reflejos y la fuerza motora. Cabe señalar que la realización de estos tests sólo evalúa el 30% del nervio (9). Para evaluar el 70% restante, debes considerar la posibilidad de realizar un pinchazo o una evaluación de la temperatura mediante dispositivos de calor/frío. Para obtener más información sobre este tema, consulte la Clase Magistral de Tom.

Conclusión

Para concluir la primera parte sobre el diagnóstico diferencial del dolor radicular, has comprendido la definición, las causas, los factores de riesgo y cómo evaluar a una persona para detectar el dolor radicular. Hemos destacado la importancia de tener en cuenta otras patologías en sus diagnósticos diferenciales, la patología grave y las condiciones que pueden enmascararse como dolor radicular. En la segunda parte cubriremos el tratamiento del dolor radicular para que puedas optimizar la atención a tus pacientes y ayudarles en su recuperación.