Inyecciones de corticosteroides en la tratamiento de afecciones musculoesquelética: lo que los fisioterapeutas deben saber

Las inyecciones de corticosteroides (CSI) se utilizan habitualmente en el tratamiento del dolor musculoesquelético, pero su uso generalizado no significa que siempre se utilicen de forma adecuada. Como fisioterapeutas, a menudo nos encontramos con pacientes con dolor persistente que se preguntan si una CSI podría beneficiarles. Estar al día de las últimas investigaciones y recomendaciones es crucial para comprender plenamente el papel, las limitaciones y los beneficios de los CSI en diversas afecciones musculoesqueléticas, de modo que podamos ayudar a nuestros pacientes a tomar decisiones informadas. La clase magistral de Nick Livadas sobre terapia inyectable ofrece una visión completa de las CSI para diferentes afecciones. Este blog destaca algunos puntos clave:

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Riesgos y ventajas

Curiosamente, Nick señala que la mayoría de los efectos secundarios negativos de los corticosteroides se asocian a su uso oral a largo plazo y no a las inyecciones locales. Sin embargo, esto no significa que no haya efectos secundarios en el uso de las CSI. Los efectos secundarios locales pueden incluir:

• Artropatía articular
• Debilitamiento del tendón
• Reagudización tras la inyección (uno de cada cinco pacientes)
• Hemorragia local/moretones
• Despigmentación cutánea
• Infección local
• Atrofia grasa

Algunos efectos sistémicos importantes pueden ser:

• Deterioro del control diabético
• Irregularidad menstrual
• Inmunosupresión
• Anafilaxia
• Aumento de la presión arterial sistólica

Como fisioterapeutas, nuestra principal preocupación es el riesgo para la integridad de las estructuras musculoesqueléticas, en particular el hueso, el cartílago y los tendones. Una revisión sistemática descubrió que las CSI pueden provocar cambios en el colágeno de los tendones, incluida la necrosis del colágeno y la reducción de la síntesis, lo que aumenta potencialmente el riesgo de rotura del tendón (1). En cuanto al cartílago, se ha descubierto que dosis elevadas pueden provocar la apoptosis de los condrocitos y reducir la síntesis de colágeno (2).

A pesar de estos riesgos y de los beneficios aparentemente efímeros, varias directrices clínicas siguen apoyando el uso de CSI como terapia complementaria. La terapia inyectable sigue siendo un tema polémico en la investigación sanitaria; vea a Nick explicar las limitaciones de la investigación sobre CSI en el siguiente vídeo de su clase magistral :

CSI para el dolor de rodilla

Una de las zonas más comunes de uso de CSI es la rodilla, en particular para la osteoartritis de rodilla. Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (3) recomiendan que los médicos sólo consideren los ICS cuando otros tratamientos farmacológicos sean ineficaces o inadecuados, o para apoyar el ejercicio terapéutico. También es esencial informar a los pacientes de que el efecto es a corto plazo (2-10 semanas). Vea a Nick explicar las directrices en el siguiente fragmento de su clase magistral:

Aunque las directrices respaldan el uso de CSI en algunas situaciones, es importante conocer los posibles riesgos asociados a su uso repetido. En un ensayo se observó que las CSI administrados cada tres meses durante dos años provocaban una pérdida significativa del volumen del cartílago sin reducir el dolor de rodilla en personas con osteoartritis de rodilla (4). Otro estudio reveló que el uso repetido de CSI podría acelerar la progresión de la artrosis y causar una rápida destrucción de la articulación, pérdida ósea y fracturas por insuficiencia subcondral (5). En el caso de quienes utilizan las CSI para crear una «ventana de oportunidad» para el ejercicio, un estudio descubrió que una CSI en una rodilla dolorosa dos semanas antes de iniciar un programa de ejercicio no producía ningún beneficio adicional en comparación con los controles (6). Además, las CSI intraarticulares en los tres meses anteriores a la artroplastia total de rodilla pueden aumentar significativamente el riesgo de infección de la articulación protésica (7). Actualmente, las pruebas respaldan el uso de CSI sólo si se administran más de seis meses antes de la intervención quirúrgica.

Esto no quiere decir que «no» se utilicen las CSI para la artrosis de rodilla, sino que se trata de factores que hay que tener en cuenta y sobre los que hay que informar al paciente. Es especialmente importante insistir en que los beneficios potenciales son sólo a corto plazo, así como en los riesgos asociados a su uso repetido.

CSI para el hombro

Otra zona habitual de uso de las CSI es el hombro. Los pacientes a los que se les diagnostica una «bursitis» y se les dice que puede estar indicada una CSI pueden resultar familiares. Para quienes padecen un dolor importante y persistente que dificulta su calidad de vida, una CSI puede parecer una tentadora solución rápida. Otros pueden haber oído a amigos o conocidos decir que una CSI resolvió mágicamente su dolor de hombro. En estas situaciones, es esencial disponer de información actualizada para educar y establecer expectativas realistas para sus pacientes.

Un metaanálisis descubrió que, en el caso de las personas con dolor subacromial, no había diferencias entre la CSI y los controles a los tres meses, y que aproximadamente uno de cada cinco pacientes experimentaba un pequeño alivio transitorio del dolor (8). Para algunos, esto puede merecer la pena, sólo por sentir cierto alivio. Sin embargo, informar a los pacientes de los riesgos y beneficios es la mejor manera de ayudarles a tomar la decisión correcta.

Conclusión

Es crucial mantener conversaciones sinceras con nuestros pacientes sobre los beneficios y las limitaciones de las CSI. Aunque estas inyecciones pueden proporcionar un alivio significativo a corto plazo para algunos, deben considerarse como una herramienta de un plan de tratamiento integral, no como una solución independiente. Educar a los pacientes sobre la importancia de las estrategias de tratamiento a largo plazo, como el entrenamiento de fuerza, los estiramientos y las modificaciones del estilo de vida, les ayudará a conseguir mejores resultados a largo plazo.

En resumen, las CSI son más eficaces cuando se utilizan con criterio y junto con otras estrategias de tratamiento más sostenibles. Al comprender su función y educar a nuestros pacientes, podemos ayudarles a navegar por sus opciones de tratamiento y trabajar para conseguir un alivio duradero y una mejora de la función.

Para comprender mejor el uso de las CSI en una serie de afecciones musculoesqueléticas diferentes, asegúrese de ver la clase magistral completa de Nick Livadas en AQUÍ.