Dominar la inestabilidad del hombro: Su manual de gestión

El tratamiento de la inestabilidad del hombro puede ser un reto para los fisioterapeutas: nadie quiere que un paciente se disloque el hombro al volver a jugar. Si bien no podemos eliminar la posibilidad de lesiones, podemos construir hombros resistentes que puedan soportar las demandas de impacto y carga del entorno deportivo dado. En este blog, voy a esbozar el enfoque de Hamish Macauley para el tratamiento de la inestabilidad del hombro – si desea una comprensión en profundidad de cómo los expertos tratan la inestabilidad del hombro, ver la clase práctica completa de Hamish AQUÍ.

En mi último blog describí la evaluación de la inestabilidad del hombro de Hamish Macauley con estos consejos, habremos determinado una línea de base de la función y la irritabilidad, y podemos haber descubierto modificaciones que mejoran el movimiento (por ejemplo, la activación del rotador externo para mejorar el alcance por encima de la cabeza). Tras esta evaluación, podemos empezar con un enfoque basado en ejercicios que incluya:

• Ejercicios de fuerza y estabilidad
• Entrenamiento pliométrico, reactivo y de potencia
• Ejercicios de vuelta al deporte

Hay que tener en cuenta que existe una enorme variabilidad en la respuesta de los pacientes al entrenamiento, por lo que necesitamos opciones para modificar los ejercicios sobre la marcha. A continuación he esbozado por dónde deben empezar los pacientes y hacia dónde deben progresar:

NOTA: La irritabilidad debe tenerse en cuenta a la hora de hacer progresar a un atleta. El dolor leve durante un ejercicio es aceptable, pero debe desaparecer en su mayor parte por la noche o al día siguiente, antes de seguir progresando.

Ejercicios de fuerza y estabilidad

Para reconstruir la estabilidad del hombro debe utilizarse una combinación de entrenamiento de la cadena cinética cerrada (CKC), la cadena cinética abierta (OKC) y el manguito rotador aislado. La secuencia de posiciones para el fortalecimiento es:

1. Carga horizontal (por ejemplo, filas, cuadrupedia)
2. Carga vertical (p. ej. pull down, downward dog)
3. Carga fuera de rango (por ejemplo, posición «90/90», posiciones «Y»)

Entrenamiento en cadena cinética cerrada

Normalmente, los hombros inestables responden bien a los ejercicios de CKC, ya que la compresión ayuda a estabilizar la articulación glenohumeral. Una advertencia importante es que las posiciones de CKC no son las mismas para todos los tipos de inestabilidad de hombro. Por ejemplo, en el caso de la inestabilidad posterior, las fuerzas dirigidas hacia atrás sobre el hombro (por ejemplo, una posición en plancha) pueden suponer un mayor riesgo y puede ser necesario modificarlas. Por otro lado, con inestabilidad anterior, posiciones como la extensión del hombro pueden necesitar ser introducidas con precaución.

En la mayoría de los casos, un buen punto de partida para el adiestramiento del CKC es la posición cuadrúpeda. Empiece simplemente levantando un brazo cada vez, luego levante una pierna y luego progrese al ejercicio del perro-pájaro. A medida que el paciente progresa, puede avanzar hacia el gateo en múltiples direcciones.

La intensidad del gateo en cuadrupedia puede aumentarse elevando las rodillas, lo que añade mucha más carga a las extremidades superiores. A continuación, el paciente podría progresar a posturas finales como la posición de pica y la marcha de cangrejo. Ten en cuenta que las transiciones entre posturas suelen ser más difíciles para el hombro, como demuestra Hamish en el vídeo extraído de su clase practica más abajo:

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El entrenamiento CKC también puede progresar añadiendo perturbaciones por parte del terapeuta. Este estímulo único comienza a entrenar el hombro para reaccionar a cargas inesperadas y rápidas, para satisfacer las demandas del entorno deportivo.

Entrenamiento abierto de la cadena cinética

Estos ejercicios son excelentes para promover la activación del manguito de los rotadores, estabilizar el hombro en los rangos finales y promover el movimiento saludable de la escápula.

En general, es útil empezar con press y tracción horizontales (por ejemplo, remos y press de pecho). A continuación, podemos pasar a los presses y tracciones verticales, como los pull downs y los presses por encima de la cabeza. Ten en cuenta que al realizar la mayoría de estos ejercicios en OKC (con la excepción del press de banca), es importante promover el movimiento escapular (es decir, no debemos provocar la retracción escapular todo el tiempo). Las escápulas deben deslizarse sobre la caja torácica y debemos entrenar la estabilidad en los rangos finales de movimiento para reproducir las exigencias deportivas. A medida que el paciente domina estos movimientos básicos, puede progresar hacia patrones de movimiento que entrenen toda la cadena cinética para trabajar con el hombro. Los ejemplos incluyen una sentadilla para remar y prensa de pie, puedes ver a Hamish demostrar esto en el siguiente fragmento tomado de su clase práctica:

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Entrenamiento aislado del manguito de los rotadores

El manguito rotador actúa en todos los movimientos del hombro. Al presionar, los rotadores externos se activan principalmente para estabilizar, mientras que los rotadores internos son los estabilizadores predominantes en los movimientos de tracción. Con movimientos como el scaption de escápulas y la abducción, todos los músculos del manguito rotador deberían estar trabajando. Hamish nos recuerda que puede que no necesitemos un gran volumen de ejercicios aislados del manguito rotador, ya que los movimientos OKC y CKC entrenan bastante bien el manguito rotador. Sin embargo, si un paciente sigue mostrando importantes déficits de fuerza, el entrenamiento aislado del manguito rotador puede ser útil.

Entrenamiento pliométrico, reactivo y de potencia

Entrenamiento pliométrico y reactivo

Cuando un paciente puede tolerar ejercicios de fuerza de ROM completo, podemos empezar a introducir el entrenamiento pliométrico y reactivo. Empieza con posiciones seguras, como lanzamientos de balón por debajo de la mano contra la pared. A continuación, progresa a los botes de balón en flexión, luego a las posiciones por encima de la cabeza y a la posición «90/90». En este caso, el objetivo no es desarrollar la potencia, sino entrenar la capacidad del hombro para reaccionar a cargas rápidas.

Además, es importante entrenar el manguito rotador posterior con ejercicios de «drop-and-catch». El paciente puede empezar con 90 grados de flexión en bipedestación y progresar hacia una posición «90/90» en decúbito prono.

El entrenamiento pliométrico culmina con ejercicios de reducción de la fuerza, que suelen realizarse después de haber desarrollado una base de fuerza y producción de fuerza (potencia). Entre ellos se incluyen ejercicios como la caída en una flexión de brazos y ejercicios de aterrizar y rodar. Vea este vídeo extraído de la clase práctica de Hamish en el que muestra progresiones para ejercicios de control excéntrico:

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Entrenamiento

Se puede empezar con ejercicios OKC realizados a gran velocidad, como los presses. También podemos añadir ejercicios con balones medicinales, primero en el plano sagital y después a cada lado. Otros ejercicios de entrenamiento de potencia incluyen patrones de press que se basan en ejercicios anteriores (por ejemplo, el press de pie).

Ejercicios de vuelta al deporte

En cuanto a la preparación para la vuelta al deporte, debemos comprobar que los hombros están en buena forma y simetría. Estas pruebas, como la prueba muscular manual con dinamómetro y la prueba Y-Balance, se tratan en profundidad en la clase práctica de evaluación del hombro de Hamish.

Los ejercicios de vuelta al deporte añaden exigencias reactivas y exponen el hombro a los patrones de movimiento del deporte. Otros ejemplos de ejercicios de vuelta al deporte incluyen ejercicios de palmeo y placaje (por ejemplo, para rugby). En este punto de la rehabilitación, hay una gran variabilidad en el entrenamiento porque las demandas específicas del deporte dictarán qué ejercicios necesita un atleta.

Conclusión

El tratamiento expert de la inestabilidad del hombro incluye el entrenamiento de la fuerza, la capacidad pliométrica y los movimientos específicos del deporte de diversas formas pertinentes a las necesidades del paciente. Además, hay que tener en cuenta las variables de progresión, ya que esto desempeña un papel importante a la hora de seguir desafiando a los pacientes al tiempo que se evita irritar el hombro.

Para obtener un resumen completo y experto sobre cómo dominar el tratamiento de la inestabilidad del hombro en los deportistas, consulte la clase práctica completa de Hamish AQUÍ.