Dolor de piernas al descubierto: ¡No siempre es ciática!

El dolor de piernas es un motivo de consulta frecuente en las clínicas de fisioterapia. Con demasiada frecuencia se tacha de «ciática», pero el pobre nervio ciático no siempre es el culpable. El dolor de piernas puede tener causas somáticas, neuropáticas, vasculares y sistémicas, lo que hace que la evaluación sea, como mínimo, compleja. Identificar la causa correcta del dolor es importante, ya que cada diagnóstico requiere un enfoque terapéutico diferente. Este blog tratará algunos de los principales diagnósticos diferenciales del dolor de piernas y cómo reconocerlos, para que la próxima vez que alguien acuda a su consulta quejándose de dolor de piernas, sepa que no debe limitarse a etiquetarlo como ciática.

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Impulsores somáticos

Lumbago

Hasta el 60% de las personas con dolor de piernas se quejan también de problemas lumbares. Pero saber qué estructura puede ser la responsable del dolor de piernas no es tan sencillo. Raíces nerviosas, discos, articulaciones facetarias, articulación sacroilíaca… ¡Todos pueden causar dolor en las piernas! El tratamiento depende de si el dolor es somático o neuropático, por lo que una de las primeras preguntas que hay que responder es si el dolor de piernas es referido o radicular. Por suerte, cada uno viene acompañado de su propia experiencia de dolor específica. El dolor referido suele ser difuso, sordo y doloroso. Suele seguir un patrón mecánico y el dolor suele ser mucho más intenso en la espalda que en la pierna. Por otro lado, el dolor radicular es mucho más localizado y, contrariamente a la creencia popular, no siempre sigue dermatomas (¡sólo un tercio de los casos lo hace!). Los pacientes se quejan de dolores punzantes y ardientes, caprichosos y no necesariamente provocados por actividades o movimientos específicos. El dolor de piernas suele ser más molesto que el de espalda, y lo más probable es que las pruebas neurodinámicas sean positivas.

Osteoartritis de cadera (OA)

El dolor causado por la OA de cadera suele sentirse en la región del trocánter mayor, la ingle o la nalga, pero puede referirse más distalmente (incluso por debajo de la rodilla). El hecho de que los síntomas del dolor de cadera y lumbar se solapen dificulta el diagnóstico diferencial. Además, el dolor lumbar y de cadera suelen ser concomitantes, lo que lo hace aún más complejo. Sin embargo, si su paciente cojea, es 7 veces más probable que tenga problemas de cadera que de espalda. El dolor inguinal tiene 7 veces más probabilidades de proceder de la cadera que de la espalda, y si hay un déficit adicional de rotación interna, ¡las probabilidades de que la cadera sea la principal culpable son aún mayores! Algunas de las características más funcionales son el dolor que empeora en los primeros 30 minutos del día, la sensación de enganche o chasquido, la inestabilidad y el dolor al ponerse los calcetines o los zapatos y al entrar o salir del coche.

Síndrome de Dolor Trocantérico Mayor (GTPS)

Suele provocar dolor referido en la parte lateral de la pierna. Afecta más a las mujeres que a los hombres y parece existir una correlación con el dolor lumbar crónico, ya que hasta el 45% de las personas con GTPS también se quejan de síntomas lumbares. El GTPS suele aparecer tras un cambio de carga/actividad y provoca dolor al tumbarse de lado, sentarse con las piernas cruzadas y subir/bajar escaleras. Hallazgos recientes sugieren que podría haber una conexión entre el GTPS y la disminución de los niveles de estrógeno, lo que podría explicar por qué las mujeres durante y después de la menopausia son más propensas a padecer esta afección.

Síndrome glúteo profundo (DGS)

Puede que lo conozcas mejor como Síndrome de Piriforme. El DGS es un atrapamiento no discogénico del nervio ciático dentro del espacio subglúteo, que es básicamente un término general por el que una multitud de estructuras diferentes pueden crear muchos síntomas vagos en esta zona. El PGS suele causar dolor en las nalgas y retrotrocantéreo que se provoca al sentarse, al palpar las nalgas y al realizar movimientos pasivos y resistidos de la cadera.

Causas neuropáticas

Ciática

La ciática es lo primero en lo que piensa mucha gente cuando le duelen las piernas. Sin embargo, no es tan frecuente como pensamos, ya que sólo se diagnostica cada año al 2-3% de la población del Reino Unido. Sin embargo, es importante orientar adecuadamente a las personas con ciática, ya que suelen experimentar un dolor más intenso y corren un mayor riesgo de sufrir malos resultados. Lo que hace que la ciática sea tan difícil es su heterogeneidad: puede que ya se haya dado cuenta por experiencia de que ninguna persona con ciática tiene exactamente los mismos síntomas. Lo más importante es reconocer los síntomas generales del dolor radicular que ya hemos descrito antes: dolor de piernas peor que el de espalda, normalmente distal a la rodilla, con hallazgos neurológicos objetivos y cualidades de dolor neuropático. Lamentablemente, los dermatomas que hemos estudiado con tanto detenimiento en la escuela no siempre son muy precisos cuando se trata de esta afección: cosas como la hiperalgesia térmica o mecánica y la pérdida sensorial pueden afectar a algunas personas con ciática, pero no a todas. El dolor se suele sentir en la pantorrilla, luego en el pie y por último en la rodilla/muslo. Uno de los mensajes clave que hay que dar a las personas con ciática es que necesitan tiempo; se cree que el 90% de las personas mejoran en 4 meses, pero un tercio de las personas siguen teniendo síntomas después de un año.

Estenosis espinal lumbar

Está presente hasta en el 60% de los adultos mayores de 65 años. La mayoría son asintomáticos, pero el ~11% con síntomas experimentan dolor e incapacidad significativos. Si su paciente anciano le dice que sus síntomas se agravan al estar de pie y caminar, y se reducen al sentarse y agacharse, hay muchas probabilidades de que estén causados por estenosis espinal. Otros síntomas son calambres y dolores en las piernas, problemas de equilibrio y parestesias.

Culpables vasculares

Enfermedad arterial periférica (PADS)

Afecta a un gran porcentaje de la población. Una obstrucción parcial o total de los vasos sanguíneos reduce el flujo sanguíneo a (sobre todo) la extremidad inferior, provocando dolor de piernas por esfuerzo que sólo se produce durante el movimiento. Las personas con PADS suelen padecer otras comorbilidades como cardiopatías coronarias, diabetes o ictus, pero también existe una fuerte predisposición genética. Los síntomas suelen ser bilaterales y la piel del paciente suele tener un aspecto diferente al normal (piense: sin pelo, lisa, posiblemente seca, moteada, rojiza).

Trombosis venosa profunda (DVT)

Esto es algo que debe remitirse para investigación médica. La DVT se produce cuando se forma un coágulo de sangre en una de las venas profundas, normalmente en la extremidad inferior. Puede afectar a todo el mundo, pero es más probable en mujeres embarazadas, personas con comorbilidades como enfermedades cardiovasculares o tras largos periodos de inmovilización (por ejemplo, vuelos de larga distancia). Si su paciente se queja de piernas calientes, pesadas e hinchadas (>3 cm de diferencia entre ambos lados), debe empezar a sonar la alarma, especialmente si la persona ha sido operada en los últimos tres meses o ha estado en un avión en los últimos tres días. Si el coágulo se desprende y empieza a viajar por el torrente sanguíneo, puede causar problemas graves, como una embolia pulmonar o un ictus.

Impulsores sistémicos

Neuropatía periférica

Una de las causas más comunes de neuropatía periférica es la diabetes. Los síntomas son principalmente sensoriales, pero también pueden incluir características autonómicas y debilidad. La diabetes tiene predilección por las fibras más pequeñas C y A delta, que son responsables de la temperatura y la sensación aguda/blanda, respectivamente. Sin embargo, en el 75% de los casos también se ven afectadas las fibras A alfa y beta, que desempeñan una función propioceptiva. Las personas con neuropatía periférica distal se quejan de dolor, tensión y dolor en los pies o las piernas, y pueden tener la sensación de caminar sobre esponjas. En los casos más graves puede haber ataxia y debilidad. Otra causa importante de neuropatía periférica es la carencia de vitamina B12. La vitamina B12 procede principalmente de los lácteos, la carne y el pescado, por lo que es una carencia frecuente en veganos, pero también se observa con regularidad en ancianos con trastornos gastrointestinales y como consecuencia de ciertos medicamentos (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones).

Rabdomiólisis por esfuerzo

La rabdomiólisis de esfuerzo es una descomposición rápida del músculo esquelético tras una actividad física (intensa). Sus características típicas son debilidad, dolores musculares agudos de gran intensidad y orina oscura de color parecido al té. También puede presentar características más sistémicas, como fatiga y malestar general.

Conclusión

Como puede ver, hay multitud de afecciones (aparte de la ciática) que pueden causar dolor en las piernas. Es importante comprender bien cuál es el origen del dolor de piernas para poder desarrollar un plan de tratamiento adecuado.

Si desea obtener más información sobre las causas del dolor de piernas relacionado con la columna vertebral y las estrategias de tratamiento, vea la Clase Magistral completa del experto fisioterapeuta Charlie Clements AQUÍ.