Un concepto relativamente nuevo que ha surgido en la rehabilitación en los últimos 10-11 años, gracias en parte a personas como Peter y Kieran O’Sullivan, es el del cambio de creencias en los clientes. Se trata de un área delicada, a caballo entre la rehabilitación tradicional y la psicología, que puede ser eficaz y a veces muy necesaria para hacer avanzar a determinados pacientes.
En este artículo hablo de los nuggets que utilizo y recomiendo para ayudar en el proceso de cambio de creencias en los clientes.
Antes de eso – Aquí están los recursos adicionales para aquellos que quieren tomar una inmersión en temas similares y Biopsicosocial Rehabilitación en general.
- Un marco para optimizar la entrevista con el paciente y los resultados clínicos
- Conociendo el dolor: Una guía práctica para el tratamiento del dolor persistente (estoy predispuesto hacia este ya que hice el curso de Mike Stewart en persona en 2019).
Nugget #1: Aceptar el hecho de que el cambio de creencias puede ser difícil
El cambio de creencias puede ir desde algo tan sencillo como conseguir rápidamente que alguien se dé cuenta de que un poco de actividad -incluso cuando se tiene dolor- está bien, hasta algo tan complejo como creencias inadaptadas importantes sobre el cuerpo que el paciente mantiene de forma muy rígida incluso cuando ha recibido muchos consejos en sentido contrario de amigos, familiares y proveedores. A veces, estas creencias ni siquiera coinciden objetivamente con lo que ocurre desde el punto de vista de los síntomas o de la exploración física.
Como le dije a un alumno mío, en la escuela de fisioterapia no aprendemos que hay una persona unida a la(s) parte(s) del cuerpo lesionada(s) que estás intentando rehabilitar. Cada uno tenemos nuestros propios conocimientos previos, cultura, creencias y expectativas que influyen en nuestras propias creencias y expectativas.
En una entrevista reciente (1), Peter O’Sullivan afirmó que, aunque sus vídeos dan la impresión de que el cambio de creencias y comportamientos es fácil y se produce con un chasquido de dedos, el cambio de creencias y comportamientos suele llevar bastante tiempo. Los pacientes tienen que estar preparados para realizar esos cambios y, en algunos casos, no lo están.
También es complicado, ya que somos la primera generación de clínicos que lo hacemos a gran escala. No es como el ejercicio del manguito de los rotadores, en el que tenemos miles de casos y docenas de ejercicios para utilizar como referencia previa. Cometeremos errores y eso forma parte del juego.
Cuando veo a un paciente que no tiene éxito a pesar de haber dedicado bastante tiempo y esfuerzo al proceso, a menudo no es el tamaño del desgarro o la cantidad de artritis el gran obstáculo para la recuperación, sino otros factores como los pacientes:
- Esperar una solución rápida
- No tener confianza en sí mismos, en el método de rehabilitación o en su cuerpo.
- Tener malos mecanismos para hacer frente al dolor y, como consecuencia, tomar medidas contraproducentes (por ejemplo, realizar una cantidad excesiva de ejercicios de rehabilitación, saltar de un proveedor a otro en un corto periodo de tiempo, buscar muchas cosas en Internet o simplemente asustarse cuando no mejoran de inmediato).
- No estar dispuestos a cambiar sus creencias o comportamientos.
Aceptar que es difícil y que hay veces que puedes cometer errores y no tener éxito es probablemente la parte más importante del proceso.
Nugget #2: Gestión del tiempo
Las discusiones sobre el cambio de creencias no son el tipo de cosas que quieres hacer durante los últimos cinco minutos de una sesión de terapia antes de empezar a prepararte para tu siguiente paciente. Definitivamente, son el tipo de discusiones que hay que tener al principio o cerca del principio de la sesión.
Además, el tipo de pacientes que necesitan mucha más terapia con información psicológica, cambio de creencias, tranquilidad, educación, etc., son los que deberían reservar un MÍNIMO ABSOLUTO de 30 minutos por sesión. Lo siento, 10-15 minutos no son suficientes.
Nugget #3: Reduzca la velocidad
Este es un problema que veo a muchos clínicos, y que también me sorprendo a mí mismo, y es simplemente ir demasiado rápido. Puede haber muchas razones para ello:
- Estar en una clínica con mucho trabajo y sentir que el tiempo apremia
- Sentir la presión del tiempo para «avanzar» por miedo a que
- Los pacientes pueden quedarse sin prestaciones
- O los pacientes pueden sentirse insatisfechos porque no progresan o no reciben suficiente tratamiento práctico.
- No sentirse cómodo con el cambio de comportamiento y querer pasar al ejercicio, la terapia manual y las modalidades en las que se educan muchos terapeutas.
Sin embargo, se trata de preocupaciones válidas:
- La mayoría de los pacientes agradecen, sobre todo en este mundo en el que los profesionales sanitarios interrumpen rápidamente a los clientes (2), que se les escuche con atención.
- Hay algunos pacientes que se empeñan en encontrar una solución rápida y pueden tardar un tiempo en estar mentalmente preparados para hacer ese cambio. Me parece que estos pacientes a menudo tienen que intentarlo y fracasar varias veces antes de darse cuenta por sí mismos.
- Hay algunos clientes que quieren las cosas de una manera exacta y no estarán contentos hagas lo que hagas. Es lo que hay.
El gran truco es ir más despacio. Creo que, sobre todo en los días en los que hay muchos pacientes seguidos, es bueno respirar profundamente durante unos segundos antes de entrar en una interacción con un cliente potencialmente más complicada.
Nugget #4: Escuchar de forma activa y reflexiva
Esto es bastante sencillo y se ha cubierto en un montón de diferentes recursos, tanto dentro como fuera de la rehabilitación, así que no voy a gastar un montón de tiempo en esto.
Nugget #5: Reconocer de dónde proceden sus creencias previas y validarlas
Muy a menudo, es muy posible que usted haya tenido las mismas creencias que su paciente en un momento u otro (es decir, que la lesión siempre significa daño, que el dolor se debe únicamente a la biomecánica y a la carga tisular, que el diagnóstico por imagen es el milagro y que la cirugía es el tratamiento milagroso para todo, etc.). Eso es algo importante que hay que tener en cuenta cuando se trabaja en el cambio de creencias con los pacientes.
Una parte importante de una alianza terapéutica eficaz, de la comunicación y, en general, de una terapia psicológicamente informada es asegurarse de que el paciente se sienta escuchado y validado.
Algunos ejemplos de validación que utilizo son:
- “Es una preocupación/creencia común que veo en muchos de mis pacientes”
- “Sí, esa era la creencia común en torno a que en”
- “Es interesante, cuéntame más sobre eso”.
- “Ciertamente puedo entender por qué te sientes así”
También me gusta preguntar a los clientes de dónde han sacado esas creencias: puede que de amigos, familiares, Internet, otros profesionales de la salud o incluso de su propia percepción.
Nugget #6: Pide permiso
Ir de cabeza y desafiar las creencias de tus pacientes es la definición del Urban Dictionary de cómo perder la alianza terapéutica a toda prisa. Yo he cometido este error, y probablemente todos los que lean este artículo lo hayan cometido en algún momento.
Una vez que hayas leído a la persona y determinado que cuestionar ciertas creencias es apropiado, y para algunos puede que ni siquiera merezca la pena iniciarlo en esa fase, pedir permiso es el siguiente gran paso antes de cuestionar las creencias.
Ejemplos de ello son:
- “Me gustaría desafiar eso, ¿si te parece bien?”
- “¿Te parece bien que comparta nuevas investigaciones y una perspectiva diferente sobre el tema?”.
- “¿Te parece bien si te ayudo a entender de dónde vienen esos junto con un punto de vista alternativo sobre el tema?”.
A menudo, en cualquier tipo de conversación difícil, pedir permiso primero puede hacerla mucho más fácil.
Nugget #7: Que sea relevante para ellos
Un ejemplo de ello es la investigación sobre la hernia discal. Muchas de las investigaciones realizadas en los años 90 y 2000, junto con algunos problemas de traducción de conocimientos de la época, daban la impresión de que los discos eran como rosquillas de gelatina y piezas de automóvil inertes que se desgastaban con el tiempo con la flexión. Ahora, gracias a investigaciones más recientes, sabemos que la gran mayoría de las hernias discales se curan (3) y que los discos pueden adaptarse hasta cierto punto (4), aunque este es un campo que necesita MUCHO más investigación.
Algunas investigaciones cualitativas sobre la educación relativa al dolor (5) han demostrado que, para que sea eficaz, debe ser relevante para el paciente.
Nugget #8: Tener múltiples enfoques
Disponer de múltiples formas de cambiar las creencias a través de diferentes analogías y diferentes modos de comunicación también puede hacer que las cosas sean más eficaces.
Nugget #9: Combínalo con movimiento
Hay estudios (6) que demuestran que combinar la educación sobre el dolor con el movimiento es mejor que la educación sola. Una cosa es enseñar a alguien un concepto y otra que realmente lo aprenda.
Algunos ejemplos que utilizo son:
- En el caso de las personas que se muestran reacias a realizar movimientos lumbares y consideran doloroso el uso de corsés, enseñarles a moverse mientras se concentran en la respiración puede ayudar a que estos movimientos resulten más cómodos, además de ayudar a enseñar al cliente a controlar su dolor.
- En el caso de los pacientes que tienden a precipitarse, utilizar un cronómetro y acompañarles en la tarea para que vayan más despacio y se tomen los descansos adecuados puede ayudarles a darse cuenta de que esas estrategias pueden ser útiles.
Nugget #10: Ten paciencia
Una vez más, el cambio de creencias y comportamientos es difícil y lleva tiempo. Uno no ve a un paciente con lumbalgia crónica que evita el miedo, lee Explain Pain y automáticamente salta de alegría y vive feliz para siempre. El cambio de creencias y comportamientos es un proceso largo y doloroso.
Nugget #11: Saber cuándo romper
Los grandes generales de la historia sabían cuándo interrumpir un ataque y atacar desde otro ángulo.
Utilizo la misma idea con el cambio de creencias en rehabilitación. Habrá pacientes que no estén preparados para cambiar sus creencias y que se aferren rígidamente a las cosas. Puede que tengas una reacción visible de que simplemente no están interesados, puede que te dirijas hacia un gran desacuerdo o puede que simplemente no lo entiendan.
Aquí es donde resulta eficaz saber cuándo interrumpir estas discusiones y abordar el problema desde otros ángulos. No es necesario cambiar todas las creencias desadaptativas de cada paciente; yo he cometido ese error antes y he visto a otros hacer lo mismo. Sabemos que ayudan cosas como:
- Retorno gradual a la actividad
- Ejercicio y movimiento bien tolerados
- Salud física y psicosocial general positiva
Así que no te quedes atascado en una situación en la que sientas que puedes estar perdiendo la alianza terapéutica con tu paciente: cambia y ve en otra dirección. Siempre puedes volver más tarde.
Nugget #12: Saber cuándo remitir a otros colegas
En otoño de 2020, cuando las cosas volvían a estar bajo cierto grado de bloqueo aquí en Canadá, hice la versión online del curso de Phillip Snell sobre el Clinical Companion to Fix Your Own Back. En el curso hablaba de, en caso necesario, derivar a los pacientes a terapeutas que sean mejores en ciertas áreas que el cliente pueda necesitar (es decir, cambio de creencias, entrevista motivacional, ACT, reafirmación, educación científica sobre el dolor).
En los últimos años, ese mensaje me ha ido calando cada vez más.
Creo que parte de la razón por la que la gente se dedica a la fisioterapia y la rehabilitación es que, aparte de simplemente querer ayudar a la gente, los fisioterapeutas tienden a centrarse más en la terapia manual y el ejercicio. Puede parecer un gran cambio pasar de hacer esas cosas a hacer más hincapié en la comunicación, la alianza terapéutica y la psicología. Ahora bien, no tiene por qué ser una cosa o la otra. De nuevo, he pasado tiempo haciendo terapia manual en alguien mientras hacía educación, reafirmación, entrevistas motivacionales, etc.
Pero para algunos médicos puede no ser lo suyo y, en ese caso, es bueno trabajar con otro médico que pueda hacer esas cosas.
Además, si las creencias se deben a una enfermedad mental importante o a otros factores psicosociales (por ejemplo, fobias, trastorno de estrés postraumático) o a una gran desregulación emocional, puede que sea necesario trabajar con profesionales de la salud mental para abordar estos problemas.
Conclusión
¡Uf! Es mucho lo que he leído, pero espero que le haya proporcionado algunos consejos útiles sobre el difícil pero gratificante tema del cambio de creencias.
Si desea obtener más información sobre este tema, consulte la Masterclass del Dr. Tim Mitchell titulada A framework for optimising the patient interview & clinical outcomes (Un marco para optimizar la entrevista con el paciente y los resultados clínicos).
Gracias por leerme.
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Estas recomendaciones Eric deberíamos saberlo todos los fisioterapeutas, en lugar de la biomecánica cóncavo-convexo. Gracias E.